docencia anatomía: DISECCION DE MIEMBRO INFERIOR

DISECCION DE LA REGION GLUTEA

En esta serie de videos exponemos la disección de la región glútea.

Este complementa el anterior, y expone la disección de los planos profundos.

En este video, os mostramos las estructuras del compartimento posterior del muslo, su disección y disposición.

OBJETIVOS DE DISECCION EN LA PRACTICA:

DOS LOS SUB-GRUPOS HARAN LA DISECCION DE LA REGION GLUTEA Y EL MUSLO POSTERIOR.
TRES DE LOS SUBGRUPOS HARAN LA DISECCION DE LA REGION POPLITEA Y EL MUSLO POSTERIOR.

SE ASIGNARAN LOS OBJETIVOS EN CLASE.

EL MIERCOLES TARDE, EL PRIMER GRUPO HARA EL OBJETIVO 1
EL MIERCOLES TARDE, EL SEGUNDO GRUPO HARA EL OBJETIVO 2
EL JUEVES TARDE, EL TERCER GRUPO HARA EL OBJETIVO 3
EL JUEVES TARDE, EL CUARTO GRUPO HARA EL OBJETIVO 4

LAS PRIMERA HORA DE LA PRACTICA DOS INTEGRANTES DEL GRUPO COMENZARAN LA DISECCION, A LA HORA SE CAMBIARÁN CON LOS OTROS DOS INTEGRANTES QUE HABRAN ESTADO ESTUDIANDO EN LOS CADAVERES QUE SIRVEN DE EJEMPLO.

DISECCION DE LA REGION GLUTEA:

OBJETIVO 1:

Cadáver en posición de prono.

Comenzar la incisión unos centímetros por detrás y proximales a la cresta iliaca.

Realizar una incisión que siga los bordes laterales del sacro y la cresta iliaca hasta el cóccix en la línea media.

Hacer una incisión circular bordeando el ano. Continuar desde aquí hasta la superficie interna del muslo, unos 7 cm bajo la raiz del muslo. Desde aquí trazad otra incisión hacia lateral, a un punto situado unos 30 cm inferior a la espina iliaca anterosuperior.

Desde aquí realizar otra incisión longitudinal que transcurra desde el centro del hueco popliteo, unos 5 cm por encima de él hacia un punto medio de la incisión transversal que hemos usado para unir la cara interna del muslo, con el punto externo situado 30 cm por debajo de la espina iliaca antero-superior.

Desde el punto de la incisión en la línea media hacia externo e interno trazar sendas incisiones transversales cortando sólo la piel y el tejido celular subcutáneo.

Rebatir la piel y el tejido celular subcutáneo hacia externo en la zona glútea y hacia medial y lateral en la parte próximal del muslo.

Identificar el músculo glúteo mayor, identificar los nervios clúneos inferiores, identificar la fascia sobre él.

Con los dedos identificar el borde inferior del glúteo mayor, y separadlo de la fascia profunda y del tejido conectivo.

Usar los dedos para retraer el borde inferior del glúteo mayor y palpar el ligamento sacrotuberoso, mirad en los atlas como se origina del este ligamento y también del sacro.

Con un atlas identificar la inervación sensitiva de la superficie posterior de la región glútea y del muslo.

NERVIOS CLUNEOS:, inervan la piel de la región glútea.

Superiores: son ramos de L1 a L3, inervan la nalga superior.

Medios: ramos de S1 a S3, inervan la pare media de la nalga

Inferiores: ramos de los nervios cutáneos posteriores del muslo, salen bajo el borde inferior del glúteo mayor e inervan la piel de la zona posterior de la nalga.

NERVIOS CUTANEOS POSTERIORES DEL MUSLO.

Atravesarán la fascia profunda a varios niveles, sobre todo en la línea media y arborecerán para inervar la piel del muslo.

NOS CENTRAMOS EN EL GLUTEO MAYOR:

- Su origen, parte del ilium que es posterior a la línea glútea posterior (identificarlo en un coxal y en los modelos plásticos de esqueleto, consultarlo también en vuestro atlas), la superficie posterior del sacro y del cóccix y el ligamento sacrotuberoso.

- Su inserción principal, profunda, en la tuberosidad glútea del fémur; pero también se ancla en el tracto iliotibial y a través de él al tubérculo de Gerdy en la tibia.

- Su función: potente extensor del muslo

- Su inervación: glúteo inferior.

Como hemos indicado limpiar y delimitar su borde inferior, en este momento podéis encontraros los nervios clúneos inferiores, si tenemos que identificar su origen medial en el sacro y cóccix y su inserción en la fascia lata antes de proceder a cortarlo.

Retirar la fascia sobre su borde superior, con disección digital definir el borde superior del músculo, y llegar hasta la cresta iliaca hacia medial y hacia el tracto iliotibial hacia lateral.

La fascia glútea que lo recubre es relativamente delgada, pero por encima de él se vuelve gruesa y forma la aponeurosis glútea. Esta aponeurosis glútea, va desde el borde superior de las fibras musculares hacia la cresta iliaca, observadla

Meted los dedos entre el glúteo mayor y la aponeurosis glútea y separadlo de la aponeurosis

Llamad al profesor:

VAMOS A CORTAR EL GLUTEO MAYOR DE SUS ORIGENES

A bisturí o a tijera, cortamos el gluteus maximus de sus origenes mediales, comenzando en el borde superior y liberando del ilium, sacrum y ligamento sacrotuberoso.

Cuando hayáis introducido vuestros dedos bajo el músculo, habréis podido tocar la arteria glútea inferior, la vena y el nervio, que se localizan cerca del centro del músculo.

Como hemos indicado la única inervación del músculo es el nervio glúteo inferior, pero está irrigado tanto por la arteria glútea superior como por la inferior.

(haced fotos de toda la disección y de su corte)

OBJETIVO 2:

Repasar el objetivo anterior.

Levantamos el músculo y lo rechazamos hacia externo, manteniendo su inserción femoral.

En este momento, cuando se levanta observaréis que existen los vasos y nervios glúteos inferiores que penetran en él. Cuando lo levantéis: HACED FOTOS –LAS SUFICIENTES PARA DOCUMENTAR EL NERVIO Y LOS VASOS QUE PENETRAN EN EL Y QUE HAY QUE CORTAR-

Usad vuestros dedos para despegar el músculo de las estructuras profundas y reflejarlo lateralmente. Cortar el nervio y los vasos glúteos inferiores que impidan levantarlo y rechazarlo lo más largos posibles, para que sirvan para daros cuenta de la salida de los mismos y de sus disposición.

Al rechazarlo lateralmente todo lo que sea posible, con delicadeza, usando disección digital, dejaremos expuestas las estructuras de la región profunda.

Identificaremos:

- El músculo glúteo medio: ver en el atlas su disposición, usar un bisturí, llamad al profesor para cortar la aponeurosis glútea de la cresta iliaca, esta aponeurosis está fuertemente adherida al músculo glúteo medio y que sirve de anclaje u origen a dicho músculo. Al identificar el glúteo medio, definir su borde inferior, para ello con vuestro dedo, colocarlo lateralmente a los vasos glúteos superiores, y deslizándolo suavemente, apreciando los vasos y el nervio glúteo superior, separadlo del músculo que esta abajo –o distal-: el piramidal o piriforme. Como hemos indicado el origen del glúteo medio superiormente es la cara profunda de la aponeurosis glútea y la superficie lateral del iliaco entre la línea glútea posterior y la línea glútea anterior (vedlo en un iliaco y usar también vuestros atlas y esqueletos); su inserción es en el trocánter mayor. Su función es abduccir la pierna, es un MUSCULO FUNDAMENTAL EN LA MARCHA, si pierde su función la persona deambula en una marcha denominada en Trendelemburg.

- El músculo piramidal o piriformis. Este músculo se le considera la “LLAVE DE LA PELVIS”, de hecho el nervio glúteo superior y los vasos glúteos superiores, llevan el adjetivo superior porque salen por encima de él, y lo contrario acaece con los inferiores, que saldrán obviamente por debajo. Además bajo él saldrá el nervio ciático. Dicho esto daros cuenta que su borde superior es adyacente al borde inferior del gúteo medio, para separarlos habréis introducido vuestros dedos, como un disector, y con delicadeza, por debajo de los vasos glúteos superiores los habéis separado. Su borde inferior también hay que liberarlo y para ello con disección digital delicada, abrir el intervalo entre el piriformis (piramidal) y el gemellus superior (gémino superior).

En un atlas identificad el origen del músculo piramidal: superficie anterior del sacro; y su inserción lateral: trocánter mayor del fémur. Función: rotador externo del ciático.

Verificar como el piriformis pasa a través de la escotadura ciática mayor y la rellena (modelos plásticos, huesos, atlas –tener claro el concepto-).

- Con disección roma, cuidadosa, usando los atlas, ir identificando en el borde superior del piriforme, las estructuras que van a salir de la pelvis y entran en la región glútea, por este borde superior:

o Arteria y vena glútea superior

o Nervio glúteo superior

(Haced fotos y esquema)

- Con disección roma , del mismo modo, limpiar el borde inferior del piriformis y observar las estructuras que salen de la cavidad pélvica y entran en la región glútea pasando bajo el borde inferior del piriformis.:

o Nervio ciático

o Nervio cutáneo posterior del muslo

o Arteria y vena glútea inferior

o Nervio glúteo inferior

o Nervio al obturador interno.

o Arteria y vena pudenda interna

o Nervio pudendo interno

(Haced fotos y esquema)

USAD DE ATLAS Y LIBROS PARA IR IDENTIFICANDOLOS.

OBJETIVO 3

Repasar la práctica anterior, identificar las estructuras que han puesto de manifiesto vuestros compañeros, con delicadeza y comprobando los atlas.

Comenzaremos estudiando:

- NERVIO CIATICO. Nervio grueso, conocéis que existe una división tibial y una división peroneal (Nervios ciático popliteo interno y ciático popliteo externo ). En un 12% de los casos pueden salir separadas, si esto ocurre la división peronea puede salir por encima del piriformis, a través de él o por debajo –documentarlo en vuestro espécimen-

Para seguirlo hacia abajo, debéis cortar la fascia lata posterior al nervio con una incisión vertical a tijera (llamad al profesor), y así podéis seguirlo unos 6 o 7 cm en el muslo.

- Medial al ciático debéis identificar el nervio cutáneo posterior del muslo.

- Volviendo al borde inferior del piriformis identificar los extremos que se cortaron del nervio y los vasos glúteos inferiores, que se encuentran en el lado medial del nervio cutáneo posterior del muslo.

- Identificar el nervio para el obturador interno, la arteria pudenda interna y su vena y el nervio pudendo, cerca de la terminación medial del borde inferior del piramidal.

Los vasos y el nervio pudendo salen de la pelvis, pasando a través de la escotadura ciática mayor, pasan entre el piriformis y el músculo gemellus, después entran en el perineum pasando a través de la escotadura ciática menor. Estos nervios y vasos irrigan e inervan la zona anal y el triángulo urogenital.

- VAMOS A IDENTIFICAR LOS ROTADORES EXTERNOS DE LA CADERA:

o MUSCULO OBTURADOR INTERNO, identificar su tendón, su origen en en la superficie interna del foramen obturador y la superficie interna de la membrana obturatriz, sale de la pelvis menor a través de la escotadura ciática menor, que casi rellena, para insertarse en el trocánter mayor, superior a la fosa trocantérica. Es un rotador externo (En los atlas mirad su disposición, usad un corte axial de la pelvis, y de RMN para identificarlo, os será muy útil).

o MUSCULOS GEMELLUS o Géminos

§ Gémino superior, se origina en la espina isquiática, superior al obturador interno

§ Gémino inferior, se origina en la tuberosidad isquiática, inferior al obturador interno

Su inserción común es con el obturador interno en el trocánter mayor del fémur, ambos son rotadores externos

Pueden ser difíciles de separar del obturador interno.

o CUADRADO FEMORAL, se encontrará inferior a los gemelos, su origen es la tuberosidad isquiática y su inserción es en la cresta intertrocantérica, es un fuerte rotador externo (ver sus relaciones con el ciático, pues en muchas fracturas nos sirve de referencia para localizar el nervio, ya que sus relaciones son constantes).

- VAMOS A IDENTIFICAR EL MUSCULO GLUTEO MENOR (GLUTEUS MINIMUS).

o Localizar los ramos del nervio glúteo superior y los vasos glúteos superiores, por encima del músculo piramidal (llave de la pelvis).

o Deslizad vuestros dedos superiormente por los vasos glúteos superires y profundo al glúteo medio, que se habrá identificado previamente.

o Ir abriendo el plano de separación entre el glúteo medio y menor siguiendo estos vasos.

o Para exponerlo completamente se pueden usar tijeras, para cortar el glúteo medio, siguiendo el curso de los vasos glúteos superiores

o Haced fotos antes y después, llamad al profesor, insertar una sonda bajo el glúteo medio

o Reflejar suavemente la porción superior del músculo hacia superior y observar entonces el nervio glúteo superior y el músculo glúteo menor.

o Hacer fotos.

o El glúteo menor se origina en la superficie lateral del iliaco entre la línea glútea anterior y la línea glútea inferior. Se inserta en el trocánter mayor del fémur y abduce la cadera.

- IDENTIFICAR EL TENSOR DE LA FASCIA LATA

Se encuentra inferior a la espina iliaca antero-superior, verlo en los modelos plásticos y en vuestros compañeros de los objetivos de muslo anterior.. Daros cuenta como se origina en la espina iliaca anterosuperior y zonas adyacentes, y se inserta en el tracto iliotibial. Es un abductor y rotador medial del muslo.

OBJETIVO 4

Si la práctica anterior no se ha finalizado, retomarla e identificar los objetivos, fotografiándolos.

Cuando se hayan alcanzado estos objetivos previos, continuaremos la disección del muslo posterior.

Seguid las líneas trazadas (descritas en el objetivo 8):

- una línea recta dirigida de la incisión transversa de la región glútea, aproximadamente en su punto medio.

- Que se continúa hacia la zona media del hueco popliteo.

- Dos incisiones transversales, a unos 5 cm del hueco popliteo dirigidas hacia medial y lateral (por encima de la rodilla)

Cortar la fascia lata verticalmente desde el nivel del glúteo mayor hacia la rodilla

Abrir la fascia lata y observar identificándolos:

- Nervio cutáneo posterior del muslo

o Cursa profundo a la fascia lata y envia ramos cutáneos a través de ella hacia la piel de la zona posterior del muslo.

- Nervio Ciático

o Sigue un curso hacia la rodilla, se dividirá en ciático popliteo interno y externo (este último en relación con el bíceps)

(hacer fotos, antes de cortar, después y con los nervios identificados).

IDENTIFICAR EL BICEPS FEMORAL.

Posee dos cabezas:

- La cabeza larga se origina en la tuberosidad isquiática

- La cabeza corta se origina en el labio lateral de la línea áspera del fémur.

Para visualizar la corta, hay que identificar la cabeza larga, y posteriormente hay que retraerla lateralmente, aparece entonces la caeza corta, cuyo tendón se une al de la cabeza larga, para finalmente insertarse en el peroné. Extiende la cadera y flexiona la rodilla. Está inervado: la cabeza larga por la división tibial del ciático y la corta por la división peronea.

En el lado medial del muslo: IDENTIFICAR EL SEMITENDINOSO, denominado así por su largo y forma de cordón de su tendón en su parte distal. Se origina también en la tuberosidad isquiática y se inserta en la parte superior de la tibia (pata de ganso superficial). Extiende la cadera y flexiona la pierna. Está inervado por la división tibial del nervio ciático.

Con los dedos separar el semitendinoso del SEMIMEMBRANOSO, éste se origina en la tuberosidad isquiática y se inserta por varios tendones que conforman la pata de ganso profunda en la parte posterior del cóndilo medial de la tibia. Extiende el muslo y flexiona la pierna. Está inervado por la división tibial del ciático.

Identificar en el suelo el Adductor mayor (ver atlas)

Seguir el trayecto del nervio ciático a través del compartimento posterior del muslo, hasta por encima de la rodilla.

Tomar fotos.

FOSA POPLITEA

OBJETIVO 1

Cadáver en decúbito prono, incisión longitudinal a lo largo de la línea media, desde un punto situado en la región posterior de la nalga, hacia un punto situado posterior en el tobillo.

Incisiones transversales en muslo, 3 o 4 traveses de dedo por encima de la rodilla y 3 o 4 traveses por debajo de la cabeza del peroné, asi como en la zona posterior del talón como se ha explicado en clase.

Identificar y cortar sólo piel y celular subcutáneo como se ha expuesto., examinando las estructuras contenidas en la fascia superficial del aspecto posterior de la pierna y el hueco popliteo.

Con disección roma en la fascia: Encontrar la VENA SAFENA MENOR, recordar que discurre posterior al maleolo peroneo en el tobillo (no cortar muy profundo en esta zona para observarla y no se corte), origininándose en el borde lateral del arco venoso dorsal del pié. Es superficial a la fascia en la pierna (discurre en la línea media), atraviesa la fascia profunda en la fosa poplítea y se anastomosa con la vena poplítea en la que drena.

Identificar ahora el NERVIO SURAL, este nervio atraviesa la fascia profunda en la mitad de la pierna, y discurre paralelo y lateral a la vena safena menor, inerva la piel de la zona lateral del pie y del tobillo (consultar los atlas).

NERVIO CUTANEO POSTERIOR DEL MUSLO, ramos de él suelen atravesar la fascia profunda y son un punto de referencia para una vez abierta la fascia ir al nervio tibial.

Abrir la fascia, identificar los bordes de la fosa poplitea:

Bíceps femoris: borde superolateral

Semitendinosus y semimembranosus: Borde superomedial

Inferolateral: Gemelo lateral (cabeza lateral del gastrocnemius y plantaris)

Inferomedial: Cabeza medial del gastrocnemius

Posterior: Piel y fascia profunda que se ha retirado

Anterior: Superficie poplítea del fémur, superficie posterior de la cápsula de la rodilla y el músculo popliteo.

Hacer fotos y esquema

OBJETIVO 2

Volver a identificar los bordes del hueco o fosa poplítea.

Identificar el NERVIO CIATICO, en el borde superior de la fosa, ver su GRAN DIVISION EN NERVIOS TIBIAL Y PERONEO COMUN.

Hacer fotos y esquema.

Con disección roma, seguir el nervio peroneo común lateralmente por el borde súperolateral de la fosa poplítea. Ver las relaciones del mismo con el tendón del bíceps femoral, ver como pasa superficial a la cabeza lateral del gemelo y al plantar.

Exponer con disección roma, retirando restos de grasa, tejido conectivo, fascia, etc.., (pero respetando al máximo las estructuras vasculonerviosas) las cabezas mediales y laterales del gastrocnemius –gemelos-, con disección digital separar el nervio tibial de otros tejidos que lo rodean y seguirlo inferiormente, ver como pasa profundo al plantar hacia el borde inferior de la fosa poplitea

Hacer fotos y esquema

En el borde inferior de la fosa poplitea, insertar vuestros dedos entre los dos vientres musculares de los gemelos y separlos en lo posible –unos 5-10 cm se puede-, así dejaremos expuesas las estructuras que pasan de la fosa poplítea a la pierna.

SI OS SOBRA TIEMPO PODÉIS CONTINUAR CON EL OBJETIVO 2 Y 3, CONTINUANDO UNA DISECCION SUPERFICIAL DE LA PIERNA POSTERIOR Y LATERAL

OBJETIVO 3

Debéis de haberos repasado los objetivos precedentes, en cuanto a la disección de la fosa poplitea.

Ver el estado de la disección e identificar las estructuras.

VAMOS A LOCALIZAR LA ARTERIA Y LA VENA POPLITEA.

Estan localizadas profundas al nervio tibial, y encerradas en una vaína de tejido conectivo.

Llamar al profesor: con unas tijeras cortar esta vaina posterior a los vasos (hacer fotos y esquema antes, cortando y después).

Para separar la arteria de la vena, se usará de un disector.

Una vez identificada claramente la arteria de la vena, se cortaran las venas tributarias de la vena, preservando el tronco principal, y podremos realizar la disección mejor.

(Sería interesante que anotaráis los ramos que van a la vena y que habéis tenido que cortar, mantener la safena menor si posible).

Usad de un atlas para ver y estudiar todas las ramas de la arteria, vamos a exponer las más importantes:

- Arteria geniculada superior lateral

- Arteria geniculada superior medial

Están localizadas profundas en la fosa poplietea, proximales a los origenes de los gemelos.

- Arteria geniculada inferior laterial

- Arteria geniculada inferior medial

Retraer la arteria poplitea posteriormente e identificar estas arterias, pasan profundas a los origenes de los gemelos,

- Arteria geniculada posterior, se dirige hacia los cruzados.

Hacer fotos y esquema, encintar las arterias y volver a hacer fotos.

SI OS SOBRA TIEMPO CONTINUAR CON LOS OBJETIVOS 2 Y 3 COMO LOS DEJARON VUESTROS COMPAÑEROS Y PROSEGUIR SI LOS ACABÁIS CON 7 Y 8.

OBJETIVO 4

Repasar en el cadáver los objetivos precedentes principales.

Volver a repasar las anastomosis de la poplitea.

Ir al suelo de la fosa poplitea, su suelo está formado por el músculo popliteo, retraer la vena y la arteria poplitea e identificarlo.

LA ARTERIA POPLITEA SE BIFURCA EN EL BORDE INFERIOR DEL MUSCULO POPLITEO EN LA FOSA POPLITEA, Y SE FORMA LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR Y LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR.

RETRAER EL CONTENIDO DE LA FOSA POPLITEA LATERALMENTE Y EXAMINAR EL MUSCULO POPLITEO

Músculo popliteo:

Origen: en la tibia proximal (ver origenes e inserciones en atlas)

Inserción: mediante un tendón en el cóndilo externo del fémur, este tendón se hace intraarticular en la rodilla, y pasa a través de un hiato en la inserción del menisco externo, tiene importancia en las lesiones ligamentosas de rodilla.

Acción: rota el fémur sobre la tibia, para desbloquear la rodilla extendida, también es un débil flexor de la pierna.

En el lado medial de la rodilla, observar como el SARTORIO , GRACILIS Y SEMITENDINOSO, CONVERGEN PARA FORMAR LA PATA DE GANSO SUPERFICIAL.

(Fotos y esquema)

En el lado medial se puede con un bisturí cortar las inserciones del sartorio, gracilis y semitendinoso, de sus inserciones (pata de ganso), llamar al profesor.

Al reflejarlos se puede identificar el ligamento colateral medial que se ancla al menisco medial a través de la cápsula.

En el lado lateral de la rodilla, se puede cortar el tendón del bíceps cercano a su inserción distal en la cabeza del peroné, llamar al profesor.

Reflejar el bíceps femoral hacia próximal e identificar el ligamento lateral externo de la rodilla, ver como no se inserta en la cápsula articular de la rodilla, observar las relaciones con el tendón del popliteo, como éste pasa entre el ligamento colateral y la cápsula articular

(Fotos y esquema)

DISECCION DE LA PIERNA POSTERIOR.

En los siguientes videos, podéis acceder a la disección de la región posterior de la pierna.

Este es un vídeo de la disección más superficial de la misma:

En este video se profundiza en la disección de la región posterior de la pierna.