Este vídeo trata sobre la disección de la región anterior del hombro
Y en este otro podéis encontrar las estructuras más importantes de la región posterior del hombro:
En este video se muestra la disección de brazo y antebrazo, primera parte.
Esta sería la segunda parte de la disección de brazo y antebrazo.
Este es un vídeo que complementa la disección del antebrazo, se ha realizado por la cara dorsal para exponer el retináculo extensor y las poleas del sistema extrínseco, en su última parte se hace referencia a cómo se debe de buscar el nervio intereso posterior.
En este video podéis encontrar la forma de abordar las estructuras palmares de la mano. Prestad atención a la disposición de los nervios mediano y cubital, los arcos arteriales superficial y profundo de interconexión entre las arterias radial y cubital, y a la disección de la musculatura tener e hipotenar. La disposición de los nervios digitales, la fascia palmar superficial y los tendones de los dedos ampliarán vuestro conocimiento.
ENLACE DE GOOGLE DRIVE DE ACCESO A LOS OBJETIVOS DE ESTAS DISECCIONES:
AÑO 2019-2020:
DISECCION HOMBRO Y CODO 2018-2019 https://drive.google.com/drive/folders/1a-deYoIQWNp4OrL6L9dyxgvFWKJOVWvh?usp=sharing
DISECCIONES ANTEBRAZO Y MANO 2018-2019:
https://drive.google.com/drive/folders/1YJFO3GNPXpUOzBnWjBxwbHnb691s7_iI?usp=sharing
OBJETIVO DE LA PRACTICA:
Objetivo de la práctica.- Reconocer e identificar los músculos de la cintura escapular y del brazo, los relieves óseos de referencia, las principales arterias y venas, así como los nervios, y las relaciones topográficas entre ellos en estas regiones.
Material para las prácticas.-
Estudio de la región del hombro y brazo en la Mesa Anatómica Digital. Disecciones
realizadas en los especímenes de la Sala de Disección, en abordajes ventral y
dorsal. Hay que traer bata y guantes, y material de disección. Atlas de
Anatomía y esta guía.
Cintura
escapular.- Dorsal: De superficial a profundo.- Músculo trapecio, romboides,
angular del omoplato (o levator scapulae), deltoides, dorsal ancho, redondos
mayor y menor, infraespinoso, supraespinoso y cabeza larga del tríceps. Serrato mayor, anterior o
lateral.
Espacios de Velpeau: 1.
Triángulo escápulo-tricipital, formado por los 2 redondos y la cabeza larga de
tríceps, con pequeña participación del borde axilar de la escápula. Pasa la
arteria circunfleja escapular. 2. Cuadrilátero húmero-tricipital, delimitado por los 2
redondos, la cabeza larga del tríceps y la diáfisis del húmero. Pasan la
arteria y 2 venas circunflejas humerales posteriores y el nervio
cincunflejo (o
Axilaris). 3. Triángulo del nervio radial, delimitado entre la diáfisis del
húmero, la cabeza larga del tríceps y el dorsal ancho. Pasan el n. radial y la
arteria y 2 venas humerales profundas.
Ventral: Trapecio porción
clavicular, deltoides, pectoral mayor, surco delto-pectoral con la vena
cefálica, triángulo delto-pectoral con la fosilla de Morenheim; más profundo el
pectoral menor y levantando su tendón de inserción el paquete vasculo-nervioso
axilar, con la arteria y vena axilares y los fascículos secundarios y las ramas
terminales del plexo braquial (n. musculo-cutáneo, mediano, cubital, braquial
cutáneo interno y accesorio, y detrás de la arteria el n. radial); hay que
buscar en el m. serrato lateral su nervio torácico lateral o torácico largo.
Buscar los nervios pectorales
(torácico-ventrales) mayor y menor
Revisar las paredes del hueco de la
axila, identificando los diferentes músculos que las forman; comprobar el
contenido, plexo braquial y vasos axilares. (Los ganglios linfáticos se han
quitado en la mayoría de las preparaciones).
GRUPOS Y DISTRIBUCION DE LOS MISMOS:
PRACTICAS DE
DISECCION DE MIEMBROS SUPERIORES.
OBJETIVO:
Aprender la
anatomía de la musculatura, vasos y nervios más importantes del miembro
superior.
Aprender e
introducirnos en la disección.
Realizar
una práctica dinámica que nos sea útil para el estudio y para el futuro.
DISTRIBUCION DE LOS
GRUPOS:
Los grupos estarán previamente organizados y serán constantes para el resto de las prácticas de disección.
Cada alumno
lleva su estuche de disección (bisturí, pinzas, mosquito, sonda acanalada,
tijeras romas de disección).
Todos los
alumnos se lo tienen “que saber todo”, se ha dado en teoría, y a cada grupo e
individuo se le asigna un objetivo.
Deben de ir
provistos de un atlas –el que consideren o manejen-
Deben de ir
provistos de papel y lápices de colores para dibujar
DISTRIBUCION DE LAS
PIEZAS:
Antes del inicio de la
disección, se proyectarán películas de disección para entender qué se está
buscando y como hay que hacer las cosas, así como se disponen las estructuras.
Intentaremos que en cada pieza exista el miembro contralateral diseccionado previamente.
FOTOS Y ESQUEMAS:
Existe una prohibición expresa
de introducir teléfonos móviles en la sala de disección. Su finalidad es que
nadie pueda usar fotos de personas que donaron voluntariamente sus cuerpos para
que ustedes aprendieran con fines morbosos…,
Con fines didácticos si se permitirá por grupo entrar una cámara de fotos.
Con la misma se preparará el trabajo final.
TRABAJO FINAL:
Cada grupo, con sus integrantes
perfectamente definidos, le proporcionará al Dr Salmerón en formato power
point, los resultados de vuestra disección.
Para cada foto y
esquema:
En una diapo aparecerá la foto
anatómica
En la
siguiente aparecerá el esquema y una miniatura de la foto anatómica a la que
corresponde.
En otra
tercera, en la foto anatómica se insertarán números encima de las estructuras
que aparecen
En una
cuarta aparecerá la descripción y correspondencia de cada número con la
estructura que se corresponde.
El día de
la entrega de estas fotos será el 17 y el 18 (para poder ponerlas en página
virtual)
INTERACCION ENTRE LOS
GRUPOS:
Lo ideal es que cada grupo
exponga al resto los hallazgos que ha encontrado.
El explicar
un grupo a otro los hallazgos es enriquecedor.
Forma de
hacerlo:
Debéis
de quedar entre vosotros y exponer al profesor cómo lo vais a hacer.[1]
Dias y Grupo
|
Brazo 1
|
Brazo 2
|
Brazo 3
|
Brazo 4
|
Brazo 5
|
Miércoles
G1
|
Hombro, disección
superficial
Objetivo 1
|
Hombro, disección
superficial
Objetivo 2
|
Brazo
Disección
Objetivo 3
|
Hombro posterior,
superficial
Objetivo 4
|
Brazo posterior,
superficial
Objetivo 5
|
Miércoles
G2
|
Hombro
Manguito y
coracoides
Objetivo 6
|
Brazo, zona medial
Objetivo 7
|
Codo, exposición
vasos
Objetivo 8
|
Hombro posterior,
manguito
Objetivo 9
|
Brazo posterior
profundo
Objetivo 10
|
Jueves
G3
|
Plexo
Objetivo 11
|
Exposición de
nervios y vasos
Objetivo
12
|
Codo
Ampliación a
próximal
Objetivo 13
|
Hombro posterior:
vasculonerv
Objetivo 14
|
Brazo posterior:
vasculonerv
Objetivo 15
|
Jueves
G4
|
Plexo
Objetivo 16
|
Exposición de
nervios y vasos
Objetivo 17
|
Codo ampliación a
distal
Objetivo 18
|
Hombro posterior,
vasculonerv
Objetivo 19
|
Fosa anterior del
codo
Objetivo 20
|
Miércoles
G1
|
Antebrazo anterior
|
Antebrazo
dorsal
|
Antebrazo lateral
|
Antebrazo posterior
|
Antebrazo anterior
|
Miércoles
G2
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
Jueves
G3
|
Mano volar
|
Mano volar
|
Pulgar volar
|
Mano dorsal
|
Mano dorsal
|
Jueves
G4
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
progresar
|
Cada grupo:
- dos personas están diseccionando y rotan a la hora.
- Los restantes miembros del grupo están estudiando las piezas diseminadas y la mesa virtual.
- A la hora se rotará
- Las estructuras importantes, la persona
que está encargada de los esquemas y del atlas, Se hacen las fotos y los esquemas pertinentes.
- El objetivo es que al final se cree un
atlas de fotografias propio, que esté en la página virtual a vuestra
disposición, así como de los esquemas
- Los cadáveres estarán expuestos unos días
en la sala de disección, para que todos los alumnos puedan rotar e identificar
las estructuras en cada uno.
- POR GRUPOS LOS OBJETIVOS SERAN:
Objetivo 1:-
Identificar los
músculos de la región pectoral: mayor, menor, y subclavio, identificar el
músculo pectoral menor y la fascia clavipectoral, identificar el subclavio.:
Limpiar la superficie del pectoral mayor, definir sus
bordes, ver que la fascia profunda se denomina fascia pectoral y se continua
con la fascia axilar, en la base de la axila.
Identificar las dos cabezas del pectoral mayor: la
clavicular y la esternocostal, ver que la unión entre las dos se produce a
nivel de la articulación esternoclavicular.
Con disección con los dedos seguir el tendón del pectoral
mayor hasta su inserción en el húmero (es flexor, adductor y rotador medial).
Identificar el triángulo deltopectoral, entre el borde
superior de la cabeza clavicular y el borde inferior del deltoides, cerca de la
clavicular. Seguir este surco deltopectoral.
Identificar la vena cefálica y disecarla, preservándola para
los siguientes pasos de la disección.
Liberar la cabeza esternal del pectoral mayor, insertar los
dedos posteriores al borde inferior del pectoral mayor e ir creando un espacio
entre la cabeza esternal y el pectoral mayor y la fascia clavipectoral,
empezando luego en el borde inferior del músculo liberar sus anclajes del
esternón.
Identificar los nervios pectorales mediales y laterales, así como los vasos.
Continuar la disección de la vena cefálica y ver como el nervio
pectoral lateral y el ramo pectoral de la arteria toracoacromial entran por la
parte profunda de la cabeza o porción clavicular.
Soltar el deltoides de su inserción en el acromión y
reflejarlo, ver el nervio axilar en profundiad. Identificar el tendón de la
porción larga del bíceps, la coracoides y los músculos que en élla se insertan.
Objetivo 2:-
Identificar los
músculos de la región pectoral: mayor, menor, y subclavio, identificar el
músculo pectoral menor y la fascia clavipectoral, identificar el subclavio.:
Limpiar la superficie del pectoral mayor, definir sus
bordes, ver que la fascia profunda se denomina fascia pectoral y se continua
con la fascia axilar, en la base de la axila.
Identificar las dos cabezas del pectoral mayor: la
clavicular y la esternocostal, ver que la unión entre las dos se produce a
nivel de la articulación esternoclavicular.
Con disección con los dedos seguir el tendón del pectoral
mayor hasta su inserción en el húmero (es flexor, adductor y rotador medial).
Identificar el triángulo deltopectoral, entre el borde
superior de la cabeza clavicular y el borde inferior del deltoides, cerca de la
clavicular. Seguir este surco deltopectoral.
Identificar la vena cefálica y disecarla, preservándola para
los siguientes pasos de la disección.
Cortar la inserción del pectoral mayor en el húmero, ver la
forma en U asimétrica de dicho tendón.
Identificar el músculo pectoral menor, identificar sus
anclajes en las costillas 3 a 5, cerca de los cartílagos costales, identificar
su anclaje en la coracoides, ver, la relación con la cavidad glenoidea.
Identificar los nervios pectorales mediales, y cómo entran
después por la superficie del pectoral mayor, inervando a ambos.
Identificar el músculo subclavio , notar como se ancla a la
clavícula y a la primera costilla deprimiendo la clavicula.
Hacer una descripción de la fascia clavipectoral, ver como
es inmediatamente profunda al al pectoral mayor. Ver como se ancla
superiormente a la clavicular. Ver sus relaciones con el subclavio, identificar
como inferiormente se ancla a a la fascia axilar.
Identificar la membrana costocaracoidea, ver como la vena
cefálica pasa a través de élla, que está en el lado medial del del músculo
pectoral menor. Identificar la arteria toracoacromial y el nervio pectoral lateral pasando también a través de la
membrana costocoracoidea
Objetivo 6 y 7:
Reflejar el músculo pectoral menor superiormente, dejándolo
anclado a la coracoides y liberándolo de sus inserciones en las costillas de 3
a 5.
Ir disecando los ramos de la arteria toraco-acromial,
identificando los siguientes:
- ramos
pectorales: descienden entre el músculo pectoral mayor y el pectoral menor, y
suplen a ambos, son usualmente los brazos mayores de la arteria torazo-acromial
- ramos
deltoideos: son laterales al surco deltopectoral , entre el deltoides y el
músculo pectoral mayor, el ramo deltoideo, acompaña a la vena cefálica
- ramos
acromiales: pasas superiormente al proceso coracoides y se dirigen hacia el
acromion. Pueden nacer del ramo deltoideo varios centímetros desde la arteria
toracoacromial
- ramos
claviculares: cursan superiormente y medialmente para suplir al músculo
subclavio y la articulación esternoclavicular.
En el borde lateral del pectoral menor, identificar la
arteria torácica lateral.
Identificar igualmente el músculo serrato anterior, cubre la
superficie lateral de la pared torácica, notar los anclajes anteriores en la
8-9 costilla, observar sus anclajes posteriores en la superfice anterior de la
escápula a lo largo del borde medial
PARA TODOS LOS GRUPOS:
REEMPLAZAR EL PECTORAL MENOR EN SU POSICION ANATOMICA
REVISAR LOS ORIGENES E INSERCIONES DEL PECTORAL MAYOR, MENOR
Y SUBCLAVIO.
REVISAR EN LOS ATLAS SUS ACCIONES, INERVACIONES E
IRRIGACION.
MIRAR LA FASCIA CLAVIPECTORAL COMO SOPORTA LA BASE DE LA
AXILA
NUMERAR TODAS LAS RAMAS DE LA ARTERIA TORACOACROMIAL Y LAS
ESTRUCTURAS IRRIGADAS POR ELLA.
ESTUDIAR EN EL ATLAS LA AXILA:
- REGION
COMPRENDIDA ENTRE LOS PECTORALES, LA ESCAPULA, EL BRAZO Y LA PARED TORACICA.
CONCEBIRLA COMO UNA REGION DE PASO DE VASOS Y NERVIOS A LA EXTREMIDAD SUPERIOR.
- TIENE
UNAS PAREDES Y LIMITES:
o
APEX DE LA AXILA, en la parte superior la
clavícula anteriormente y el borde superior de la escápula posteriormente
o
BASE, la piel y la fascia del sobaco.
o
PARED ANTERIOR: Pectoral mayor, menor y la fascia
clavipectoral
o
PARED POSTERIOR: Redondo menor y dorsal ancho,
así como el subescapular que cubre la superficie anterior de la escápula.
o
PARED MEDIAL: Porción superior de la pared
torácica y el músculo serrato anterior, que la recubre.
o
PARED LATERAL: Surco intertubercular del húmero.
- EL
ORDEN DE LA DISECCION SERÁ:
o
Hay que cortar los pectorales y reflejarlos para
mostrar el contenido de la axila.
o
Habrá que exponer la vena axilar y sus
tributarias que en determinados momentos deberán extirparse.
o
Se disecará entonces el contenido de la axila y
se procederá a estudiar el plexo braquial.
OBJETIVOS 11 Y 12:
Reflejar el pectoral mayor hacia
medial o lateral, según se haya desinsertado.
Reflejar el músculo pectoral
menor superiormente
Abducir el brazo a 45º
Identificar la vaina axilaro
fascia axilar, fuerte estructura de tejido conectivo que rodea los vasos
axilares y el plexo. Esta fascia se extiende desde el borde lateral de la
primera costilla al borde inferior del músculo redondo mayor, ojo porque puede ser
delgada y casi imperceptible según los especimenes. Para abrir la parte
anterior usar tijeras, y ser cuidadosos.
IDENTIFICAR ENTONECES LA VENA
AXILAR, (HACER FOTO Y ESQUEMA ) daros cuenta
que se encuentra en el borde lateral del redondo mayor, por la unión de las dos
venas braquiales. Esta vena acabará en el borde lateral de la primera costilla
donde pasa a llamarse vena subclavia. Para mejorar la disección de las arterias
y en la axila, la vena axilar debe de extirparse, para éllo:
o
primero cortar la vena cefálica donde se une a
la axilar y preservar la cefálica.
o
Después cortar la vena axilar en el borde
lateral de la primera costilla.
o
Deben de ir viéndose las estructuras que
transcurren posteriores a la vena, para éllo usar un mosquito o disector (son
la arteria y el plexo braquial), después cortar la vena axilar en el borde
lateral del redondo mayor y cortarla.
o
Con cuidado ir retirando venas pequeñas que son
tributarias de la vena axilar, pero dejad las arterias.
o
Daros cuenta de los pequeños nódulos linfáticos
que están relacionados
o
(hacer foto al acabar,
así como esquema)
CENTRARSE ENTONCES EN LA ARTERIA
AXILAR:
Comienza en el borde lateral de
la primera costilla, donde es continuación de la arteria axilar. Terminar en el
borde inferior del redondo mayor donde su nombre cambia a ARTERIA BRAQUIAL.
La arteria axilar está rodeada
por el plexo braquial.
HAY QUE SER EXTREMADAMENTE
CUIDADOSOS CON EL PLEXO Y SUS RAMAS, para ello usar disectores y mosquitos
En la arteria axilar hay que
identificar sus tres partes:
o
La primera parte desde el borde lateral de la
primera costilla al borde medial del pectoral menor.
o
Segunda parte, la que discurre posterior al
pectoral menor
o
Tercera parte, desde el borde lateral del
pectoral menor al borde inferior del redondo mayor.
Pueden existir variaciones entre
los individuos, la denominación se hace según la región que irriga, más que por
donde nazca.
Proceder según lo que se explica:
El primer tramo de la arteria axilar tiene sólo un ramo, la
arteria torácia superior, que nace cerca del vértice de la axila y que irriga
el primer y segundo espacio intercostal. (hacer foto
cuando se identifique).
La segunda parte de la arteria axilar tendrá dos ramos la
arteria toracoacromial y la arteria torácica lateral,
Toracoacromial:
en este momento volver a colocar el pectoral menor a su posición anatómica y
revisar los ramos de la arteria toracoacromial que se han disecado previamente
(pectorales, acromiales, deltoideos y claviculares)
Arteria
torácica lateral, nacerá del borde lateral del pectoral menor y descenderá a lo
largo del borde lateral del mismo. (En un 35% casos puede nacer de la arteria
subescapular o de la toracoacromial), esta arteria irriga los pectorales, el
serrato anterior, nódulos linfáticos de la axila y la pared torácica lateral.
En las mujeres también irriga la porción lateral de la mama (hacer foto de su distribución cuando se identifique).
El tercer tramo,
tiene tres ramos: la arteria subescapular, la circunfleja humeral
posterior y la arteria circunfleja humeral anterior.
Arteria
subescapular: es el mayor ramo de la arteria axilar, su curso es corto y se
divide en la arteria circunfleja de la escápula (para los músculos de la
superficie posterior de la escápula) y la arteria toracodorsal (para el dorsal
ancho). Esta arteria puede dar también muchos vasos y de ella puede salir la
torácica lateral.
Por debajo
de la subescapular nacen las circunflejas humerales anteriores y posteriores,
nacen de su pared lateral, ocasionalmente pueden salir de un único tronco que
será corto, y suplen al deltoides.
Arteria
circunfleja humeral posterior, suele ser la mayor de las dosos, si se sigue,
pasa posterior al cuello del húmero donde acompañará al nervio axilar a través
del espacio cuadrangular.
Arteria
circunfleja humeral anterior, irá por la superficie anterior del húmero y el
cuello quirúrgico, pasa profunda al tendón de la porción larga del bíceps, y se
anastomosa con la arteria cirunfleja humeral posterior.
OBJETIVOS 16 Y 17
Las raices
del plexo comienzan en el cuello, y salen entre los escalenos, superiores a la
clavícula, entran en el ápex de la axila y pasan inferiormente hacia la base de
la axila, donde nacen sus ramos terminales.
La
disección se va a centrar en el PLEXO INFRACLAVICULAR (divisiones, cordones y
ramos).
Los tres
cordones del plexo se denominan según la relación que tienen con la segunda
parte de la ARTERIA AXILAR, y las cuatro estructuras discurren bajo el músculo
pectoral menor.
Proceder
como se indica:
- Identificar
el nervio músculocutáneo, es el ramo Terminal más lateral del plexo y entra en
el músculo coracobraquial al que penetra (por eso se le conoce como músculo
perforado). (hacer foto y esquema)
- El
cordón lateral irá lateral a la arteria, usar disección digital cuidadosa a
partir del músculo-cutáneo y dirigiros proximalmente, observar que hacia distal
y tras dar el músculo-cutáneo del cordón lateral, este se une con el cordón
medial, formándose la M del mediano, del que nace éste, identificarlo. (hacer foto y esquema).
- Siguiendo
medialmente la M del mediano, pude exponerse el cordón medial, seguirlo hasta
próximal.
- Comprobar
que del cordón medial, una porción sigue hacia distal, es el nervio cubital
(hacer foto y esquema)
- AHORA
ES EL MOMENTO DE COMPROBAR LA M, QUE HABREIS DISECADO, DONDE TNEMOS LOS TRES
RAMOS TERMINALES: MUSCULOCUTANEO, MEDIANO Y CUBITAL, Y QUE ESTA M ES ANTERIOR A
LA ARTERIA AXILAR.
- Ahora
es donde podéis comprobar la salida de los nervios pectorales mediales y
laterales, que salen de los cordones medial y lateral del plexo y van a los
músculos pectorales respectivos.
- Identificar
dos ramos nerviosos que nacen del lado inferior del cordón medial, son el
nervio cutáneo medial del antebrazo y el nervio cutáneo medial del brazo. Usar
vuestros dedos y seguirlos una distancia de unos cm. Hacia el brazo.
- Retraer
ahora la arteria axilar, el cordón lateral y el cordón medial en una dirección
superior (usar separadores de Farabeuff, y ser cuidadosos, uno retrae y el otro
identifica y disecciona con precaución), explonemos así el cordón posterior del
plexo braquial..
- DE
ESTE CORDON POSTERIOR:
o
Con una disección roma y suave, vamos limpiando
el nervio axilar, ver que pasa posterior al húmero y se introduce a través del
espacio cuadrangular con la arteria circunfleja humeral posterior (foto)
o
Continuar con la misma disección roma hacia
abajo e identificar el nervio radial, confirmando que abandona la axila
posterior al húmero pero anterior al dorsal ancho y al redondo mayor (este
nervio es el único motor y sensitivo de la zona posterior de la extremidad
superior)
o
Identificar los nervios llamados subescapulares,
los encontraréis hacia arriba siguiendo el cordón posterior, tendremos:
§
El nervio subescapular superior, inerva al
músculo subescapular (en la pared anterior del hombro)
§
El nervio toracodorsal, o subescapular medial de
los anglosajones, inerva el dorsal ancho.
§
El nervio subescapular inferior, inerva el
subescapular y el redondo mayor.
Identificar los trs músculos que
forman la pared posterior de la axila en visión anterior: dorsal ancho, redondo
mayor y subescapular.
Examinar el subescapular, ver sus
inserciones en la fosa subescapular de la escápula, y como se ancla en la
tuberosidad menor (o troquiter) del húmero (rota medialmente el húmero, y es un
miembro del manguito rotador)
Verificar que la pared medial de
la axila está formada por el músculo serrato anterior, usad los atlas que
tengáis para haceros una clara idea de él, porque no lo vais a ver
completamente en este momento. (su anclaje anterior son es la superficie
externa de las costillas 1 a 8/9, y su inserción posterior es el borde medial
anterior de la escápula –forma como un bolsillo-, prototae la escápula, y la
rota cuando el brazo está abducido, es importante para comprender la
biomecánica de la articulación escápulo-torácica). Usad vuestros dedos para
seguir al serrato anterior posteriormente hacia el borde medial de la escápula.
En su superficie podéis encontrar el nervio torácico largo, seguidlo hacia el
vértice de la axila.
PARA TODOS LOS GRUPOS:
Colocar los músculos pectorales
en su posición anatómica y revisar sus origenes e inserciones.
Tratar de delimitar las paredes
de la axila.
Ver las relaciones de la arteria
axilar con el pectoral menor.
Nombrar todos los ramos de la
arteria axilar e identificarlos en su espécimen
Hacer un esquema con el plexo
braquial, sus divisiones, cordones, y ramos terminales, sobre todo en la
porción infraclavicular, verlos en el espécimen
Revisar los nervios motores a los
músculos de la región escapular, nombrar cada músculo y el nervio que lo
inerva. Daros cuenta que algunos de estos ramos vienen de la porción
supraclavicular y que no se han disecado.
Revisar los otros cadáveres para
ver variaciones individuales.
En un atlas ver el drenaje
linfático de la axila.
OBJETIVOS 3,8,13 Y 18:
La fascia
del brazo se continua proximalmente con la fascia pectoria, la fascia axilar y
la fascia profunda que cubre el deltoides y el dorsal ancho. Distalmente se
continua con la fascia antebraquial (fascia profunda del antebrazo).
En el brazo
se comunica o conecta con el húmero por septos intermusculares, denominados
interno o medial y externo o lateral, creándose de este modo un compartimento
anterior (o flexor) y un compartimento posterior ( o extensor).
En el
compartimento anterior hay tres músculos el bíceps, el braquial y
coracobraquial, en él se encuentra el nervio músculo-cutáneo.
En el
compartimento posterior hay dos músculos el triceps y el ancóneo, el nervio
radial y la arteria radial profunda y vena.
OBJETIVO 3:
Con tijera,
incidir la fascia braquial, anteriormente desde el nivel del pectoral mayor
hasta el codo.
Con los
dedos separar la fascia braquial de los músculos subyacentes, trabajar los
lados medial y lateral, hasta llegar al septum intermuscular medial y lateral
(en algunos momentos os podéis ayudar de forma roma con la punta de la tijera o
el disector).
Con los
dedos separar los tres músculos del compartimento anterior del brazo:
coracobraquial, braquial y bíceps braquial
Con
cuidado, continuar el bíceps hacia próximal, tiene dos cabezas, seguirlas hasta
el hombro:
- La
cabeza corta, se ancla en la coracoides.
- La
cabeza larga, está en el surco humeral, cubierta por el tendón del pectoral
mayor, identificarlo (hacer fotos), cortarlo, antes identificar los ramos
arteriales que pasan bajo él. Más próximal hacia la cabeza del húmero el
ligamento humeral transverso lo cubre, y ya se hace intraarticular. (no es
preciso seguirlo hasta su anclaje en la tuberosidad glenoidea superior,
tendríamos que abrir el intervalo rotador y exponer la articulación.
- Después
seguir el tendón del bíceps hacia distal, hasta el codo, recordar que se ancla
en latuberosidad del radio, supinando y flexionando el antebrazo.
- Identificar
la aponeurosis biccipital, es una extensión del tendón del bíceps que se ancla
a la fascia del antebrazo, se encuentra en el lado medial del tendón del
bíceps. Se conoce también como Lacertus fibrosus.
(hacer
fotos de la zona próximal y distal exponiendo el bíceps).
OBJETIVO 8:
Centrarse
ahora en el NERVIO MUSCULOCUTANEO, tratar de identificarlo en la zona próximal
en la axila, cuando penetra el coracobraquial, recordar que este nervio inerva
los tres músculos del compartimento anterior del brazo.
Comprobar
que el coracobraquial se ancla en la coracoides proximalmente y distalmente en
la diáfisis del húmero (adduce y flexiona el húmero).
Desarrollar
con cuidado el plano lateral que separa el bíceps del braquial y el
coracobraquial, comprobar como el músculo-cutáneo discurre a través de él,
encontrar pues cuando el nervio emerge del coracobraquial.
Después
de dar los ramos motores musculares, continua distalmente como nervio cutáneo
lateral del antebrazo, seguirlo hasta la fosa cubital, donde emerge lateral
próximal al tendón del bíceps. Revisar sus relaciones con la vena cefálica
(tomar fotos y hacer esquema, buscar el nervio como tal en
los atlas y ver los patrones de inervación a los músculos)
OBJETIVO 13:
Seguir
el bíceps hacia próximal desde el codo y cortarlo unos 5 cm proximalmente, con tijeras, o con bisturí,
cuidado de no dañar las estructuras subyacentes (si duda llamar al profesor).
NO
cortar el nervio musculocutáneo, con cuidado reflejar las dos porciones del
bíceps hacia próximal y hacia distal respectivamente.
Observar
entonces el MUSCULO BRAQUIAL, que es profundo al bíceps, su inserción próximal
es en la superficie anterior de la mistad distal distal del húmero y su anclaje
distal es en la coronoides del cúbito (no en la punta, sino en toda la
superficie) –es el más potente flexor del codo-.
(hacer fotos y esquema, hacerlos antes de comenzar la
disección y después)
Iros
a trabajar el lado medial e identificar el nervio cutáneo medial del antebrazo,
anotar sus relaciones con la vena basílica a nivel del codo.
Encontrar
el nervio mediano, ver su relación con la arteria y las venas acompañantes.
Diseccionarlo
completamente desde la axila hasta la fosa cubital, ver como se introduce a
través del pronador
(hacer
fotos y esquema)
Identificar
el nervio cubital mediante disección roma, recordad que se encuentra por detrás
de la epitróclea. Ir disecionarlo, recordar que está en el septo intermuscular
medial próximalmente, después discurre hacia la superficie posterior del septum
intermuscular medial en el tercio distal del brazo.
OBJETIVO 18:
Centrarse
en la arteria braquial, es la continuación de la arteria axial, comienza en el
borde inferior del redondo mayor y acaba en el codo cuando se divide en arteria
cubital y radial, en este momento verificar la disección que está junto al
nervio mediano, en el septum intermuscular medial, y ver como el nervio cruza
anteriormente a la arteria hasta situarse medial (hacer fotos y esquema)
Extirpar
la vena braquial y sus tributarias para hacer más fácil la disección, mantener
las arterias.
En
el brazo la arteria tiene tres ramos principales: La braquial profunda del
brazo, la colateral superior cubital y la inferior colateral cubital:
encontrarlas.
La
braquial profunda en el brazo próximal, se dirige hacia atrás, hacia la
superficie posterior del húmero donde acompañará al nervio radial en surco de
torsión (se verá mejor en los objetivos 10 y 15).
Identificar
la arteria colateral cubital superior, que nace a medio camino del brazo, y se
dirige distalmente con el nervio cubital y pasa posterior al epicóndilo medial
del húmero (hacer fotos)
Encontrar
la arteria colateral cubital inferior, que nace de la braquial unos 3 cm por encima del epicóndilo medial del húmero y
pasa anterior al epicóndilo medial entre el braquial y el pronador redondo.
OBJETIVO 20:
Se va a diseccionar la fosa
cubital, que es la depresión anterior del codo, es muy importante, para
identificar la venas que se usan en la venopunción, y luego hay nervios y vasos
que pasan a través de él.
Los
límites son:
- El
músculo braquioradial lateralmente
- El
músculo pronador redondo medialmente.
- Superficialmente
la fascia antebraquial reforzada por la aponeurois del bíceps (lacertus)
- Profundamente
–suelo- el braquialis y el supinador.
Primero ver la posición de la
vena cefálica, basílica, comunicantes o
vena anterior cubital – mediana. (hacer fotos y esquema). Para ganar acceso a
las estructuras profundas, habra que cortar la mediana y retraer las otras
Encontrar el tendón del bíceps en
la fosa, cortar el lacertus fibrosus cerca del bíceps braquial. Ojos no cortar
la arteria y el nervio que discurren profundos al mismo (se puede cortar a unos
5 cm próximal y luego disecar hacia distal y medial el lacertus)
Encontrar el nervio mediano, la
arteria braquial, ir retirando la grasa.
Observar y dibujar la posición de
estas estructuras.
El tendón del bíceps es lateral,
la arteria está en medio y el nervio mediano es interno o mediano. Ver como la
aponeurosis biccipital puede proteger al nervio y a la arteria en las
venopunciones
OBJETIVOS 4,9,14 Y 19
OBJETIVO
4:
Cadáver en posición de prono
Identificar el trapecio, el
lattisimus dorsi, los romboides, el elevador de la escápula.
Primero preparar el trapecio para
reflejarlo, insertar vuestros dedos por debajo del borde inferolateral del
músculo, medial al ángulo inferior de la escápula y moverlos superiormente tan
lejos como sea posible, para separar el tejido conectivo de la cara profunda
del músculo.
Con tijeras liberar el trapecio
de la espina de la escápula y levantarlo superolateralmente (en la superficie
profunda del mismo os encontrareis su inervación –nervio accesorio: XI par
craneal, y ramos de los nervios espinales C3 y C4, recordar que el accesorio
proporciona inervación motora y los ramos C3 y C4 sensitiva) ramos de la
arteria cervical transversa acompañan al nervio
Limpiar la superficie y los
bordes del dorsal ancho, ver como nace de las espinosas de las vértebras T7 a
T12, la fascia toracolumbar y la cresta iliaca, también se ancla en las
costillas 9 a 12.
Comprobar su inserción es en el
suelo del surco intertubercular del húmero, seguir hasta donde podáis sin
romper nada, con disección roma digital (ver los atlas) El dorsal ancho recive
su inervación del nervio y la arteria
toracodorsal, que penetran en él cerca de su anclaje lateral. (hacer fotos y esquema)
Limpiar la superficie y borde del
deltoides, observar sus anclajes proximales, y recordar que sigue por el
acromion de la escápula y por el tercio lateral de la clavicula.
Con cuidados y con los dedos ir
siguiendo su borde posterior hasta que se ancla en el húmero en la tuberosidad deltoidea,
recordar que es el máximo abductor del hombro
Usando el bisturí (llamar al
profesor), levantarlo de su inserción próximal, muy pegados al hueso, e ir
llevandolo hacia abajo, dejando su anclaje distal, veréis entonces el nervio
axilar y el ramo de la circunfleja humeral posterior, no traccionéis mucho para
no arrancarla (hacer fotos y esquema)
OBJETIVO 9
Con disectores ir limpiando el
nervio axilar e ir definiendo su recorrido alrededor del cuello del húmero.
Daros cuenta de que el nervio
axilar inerva el deltoides y también el redondo menor
Colocar vuestros dedos paralelos
a éllos para ir abriendo el espacio cuadrangular, definiendo sus bordes o
límites:
- Borde
superior: Borde inferior del redondo menor.
- Borde
lateral: Cuello quirúrgico del húmero.
- Borde
medial: Borde lateral de la cabeza larga del triceps.
- Borde
inferior: Borde superior del redondo mayor.
Hacer
fotos y esquema
Identificar en este momento la
cabeza larga del triceps y observar sus relaciones:
- pasa
anterior al redondo menor.
- Pasa
posterior al redondo mayor
- Pasa
medial al nervio axilar y circunfleja humeral posterior
Hacer
fotos y esquema
OBJETIVO 14
Limpiar y definir los bordes del
redondo menor. Su inserción medial es en el borde lateral de la escápula y la
lateral es en la faceta inferior de la zona posterior de la tuberosidad mayor,
formando parte del manguito rotador, comprobar que es un rotador externo del
húmero.
Ahora limpiar y definir los
bordes del redondo mayor. Su inserción medial es en el ángulo inferior de la
escápula y su inserción lateral es el labio medial del sulco intertubercular del húmero (buscarlo en el
atlas –ver los anclajes en el surco-) Este músculo adduce y rota medialmente el
húmero.
Definir entonces los bordes del
espacio triangular:
Borde superior: Borde inferior
del redondo menor
Borde lateral: Borde medial de la
cabeza larga del triceps braquial
Borde inferior: Borde superior
del redondo mayor.
(hacer
fotos y esquema)
Podéis encontrar la arteria
circunfleja escapular en el fondo del espacio triangular.
Ahora identificar los bordes del
músculo supraespinoso, observar su inserción en la fosa supraespinosa de la
escápula, y lateralmente en la parte más alta del troquiter. Recordar que es el
músculo que inicia la abducción del hombro.
Con un disector definir entonces
los bordes y límites del infraespinoso, identificar sus inserciones en la fosa
infraespinosa de la escápula, sus inserciones laterales son en la faceta medial
de la tuberosidad mayor, es también un rotador externo
(hacer
fotos y esquema)
OBJETIVO 19
Vamos a exponer el nervio y la
arteria supraescapular, estos se encuentran profundos al músculo supraespinoso,
por lo que para verlos, este debe reflejarse.
Con un bisturí (llamad al
profesor), cortar el suprespinoso a unos 5 cm laterales al ángula superior de
la escápula, pero mediales a la escotadura supraescapular (pedir al Sr Pedro
Martínez una escápula ósea para haceros idea).
Con disección roma la parte lateral recharla hacia fuera y
la media hacia adentro.
(antes y después hacer fotos y
esquema del corte)
Identificar entonces la arteria y
el nervio que discurren en la superficie posterior de la escápula, seguirlos
superiormente y ver como la arteria pasa superior al ligamento escapular
transverso superior y el nervio por debajo de él (comprobarlo en los atlas). (hacer fotos y esquema cuando lo tengáis bien identificado y
limpio)
Cortar
entonces el infraespinoso 5 cm del borde medial de la escápula, con cuidado, la
porción del infraespinoso que es distal al corte, reflejarla lateralmente.
Seguir el nervio y la arteria
supraescapular y ver su curso por la espina de la escapula.
Usar dibujos del atlas para ver
las anastomosis.
Volver a repasar el manguito
rotador.
PARA TODOS LOS GRUPOS:
REEMPLAZAR LOS MUSCULOS DE LA
REGION ESCAPULAR EN SU POSICION ANATOMICA.
USAR LOS ATLAS PARA VER LAS
INSERCIONES DE CADA MUSCULO EN LA REGION ESCAPULAR.
LISTAR LAS ACCIONES DE CADA
MUSCULO Y LAS ACCIONES COMBINADAS.
OBJETIVOS 5, 10 Y 15
OBJETIVO 5:
Con tijera abrir el compartimento
posterior del brazo, haciendo una incisión longitudinal a través de la fascia
braquial, desde el redondo menor hasta el olecranon del cúbito.
Con los dedos (podéis ayudaros en
la punta cerrada de la tijera roma), ir abriendo la fascia ampliamente hasta
llegar a los septos intermusculares.
Examinar el triceps braquieal:
- Cabeza
larga, se ancla en el tubérculo infraglenoideo de la escápula.
- Cabeza
lateral, se ancla en la superficie posterior del húmero, lateral al surco
radial.
- Cabeza
medial, se ancla en la superficie posterior del húmero, medial al surco radial.
Con los dedos separar entonces la cabeza larga
del triceps de la cabeza lateral, observar como a nivel próximal el redondo
mayor cruza anteriormente la cabeza larga.
Identificar entonces los
espacios:
Colocar vuestros dedos paralelos
a éllos para ir abriendo el espacio cuadrangular, definiendo sus bordes o
límites:
- Borde
superior: Borde inferior del redondo menor.
- Borde
lateral: Cuello quirúrgico del húmero.
- Borde
medial: Borde lateral de la cabeza larga del triceps.
- Borde
inferior: Borde superior del redondo mayor.
Hacer
fotos y esquema
Identificar en este momento la
cabeza larga del triceps y observar sus relaciones:
- pasa
anterior al redondo menor.
- Pasa
posterior al redondo mayor
- Pasa
medial al nervio axilar y circunfleja humeral posterior
Hacer
fotos y esquema
Ahora limpiar y definir los
bordes del redondo mayor. Su inserción medial es en el ángulo inferior de la
escápula y su inserción lateral es el labio medial del sulco intertubercular del húmero (buscarlo en el
atlas –ver los anclajes en el surco-) Este músculo adduce y rota medialmente el
húmero.
Definir entonces los bordes del
espacio triangular:
Borde superior: Borde inferior
del redondo menor
Borde lateral: Borde medial de la
cabeza larga del triceps braquial
Borde inferior: Borde superior
del redondo mayor.
(hacer
fotos y esquema)
Podéis encontrar la arteria
circunfleja escapular en el fondo del espacio triangular.
OBJETIVO 10
Se trata de exponer el nervio
radial en el húmero, para ello primero identificarlo entre la cabeza larga del
triceps y la cabeza lateral, con un mosquito o disector, ir abriendo ese
espacio hasta identificar el nervio radial y la arteria braquial profunda.
(hacer
fotos y esquema)
Colocar una sonda sobre el nervio
radial para protegerlo y dirigirla hacia lateral.
Con un bisturí (Llamar al
profesor), cortar la cabeza lateral del triceps sobre la sonda) esto separará
la cabeza lateral de la medial del triceps.
(hacer
fotos y esquema)
Buscar en el fondo el curso del
nervio radial, y ver como está en contacto con el hueso.
(hacer
fotos y esquema)
Seguir
el nervio radial hacia el brazo lateral y ver como discurre por debajo del
supinador.
OBJETIVO 15.
Identificar el nervio radial
saliendo por el braquioradial, ver en atlas y cadáveres diseccionados.
Disecar todas las inervaciones y
ramos del radial al triceps y ancóneo
(fotos y
esquema)
Identificar el ancóneo, se ancla
medialmente en la superficie lateral del olecranon y en la parte superior del
cúbito.
En el lado cubital identificar el
nervio cubital.
Diseccionarlo hasta su entrada en
el tabique
(fotos y
esquema)
DISECCION
DEL ANTEBRAZO
La fascia antebraquial envuelve
el antebrazo, existen unas prolongaciones de tejido intermuscular, que se proyectan
desde ella hacia el radio y el cúbito.
Se forman así dos compartimentos el flexor y el extensor.
En el compartimento anterior, los
músculos pueden dividirse en una capa superficial, intermedia y profunda.
Los músculos de la capa
superficial nacen del epicóndilo medial y el pliegue supracondileo.
Los músculos de la capa
intermedia nacen del epicóndilo lateral y de la superficie anterior del radio.
Los músculos de la capa profunda
nacen de la superficie anterior del radio, cúbito y la membrana interósea.
En el tejido conectivo que separa
estas capas, es donde encontraremos la arteria cubital, el nervio medio y el
nervio cubital.
CARA
FLEXORA O VOLAR
DISECCION SUPERFICIAL
OBJETIVO:
Colocar el cadáver en posición
supina, forzar la supinación de la mano.
Usar tijeras para incidir la
superficie anterior de la fascia antebraquial desde la fosa antecubital hasta
la muñeca.
Con los dedos separar la fascia
antebraquial de los músculos subyacentes, hacer como una H, para que la fascia
luego pueda colocarse en su lugar.
Hay 4 músculos en el
compartimento superficial:
Pronator teres (pronador
redondo), flexor carpi radialis (palmar mayor) palmaris longus (palmar menor) y
flexor carpi ulnaris (cubital anterior)
Con disección roma,
preferentemente digital, separar los tendones de cada capa de estos músculos de
la otra e identificarlos. Observar que los vientres musculares no pueden
fácilmente separarse
(hacer fotos y esquema)
Identificar en este momento el
tendón del flexor común que se inserta en el epicóndilo medial del húmero y
forma parte de los músculos de la capa superficial.
El
pronador redondo: se inserta en la superficie lateral del radio, prona la mano
y flexiona el antebrazo, tiene dos cabezas de origen, y guarda una relación
importante con el nervio mediano y con la arteria braquial (o cubital si se ha
dividido, buscarla en los atlas), ir trabajando sus limites.
Flexor
carpi radialis, se inserta en la base del segundo metacarpiano, flexiona y
abduce la mano
Palmaris
longus, se inserta en la aponeurosis palmar, flexiona la mano.
Flexor
carpi ulnaris tendon: se inserta en el pisiforme, ganchoso y base del 5º,
flexiona y adduce la mano.
Examinar las estructuras
superficiales de la muñeca, de lateral a medial identificar:
Tendón del abductor pollicis
longus.
Arteria radial
Tendon del flexor carpia radialis
Nervio mediano
Tendón del palmaris longus
(ausente en el 13%)
Los cuatro tendones del flexor
digitorum superficiales
Arteria cubital y nervio cubital
Tendón del flexor carpi ulnaris
(hacer foto y hacer esquema)
Esta bien que os palpéis en
vuestra propia mano estos tendones y notéis los pulsos, preguntar al profesor
como se visualizan los palmares.
OBJETIVO
Disección profunda
El flexor digitorum superficial
(flexor superficial), es el único músculo de la capa flexora intermedia, para
verlo debemos cortar (llamar al profesor) con tijeras:
- palmar
menor (palmaris longus), cortarlo a unos 3 cm de la muñeca, cortarlo y reflejar
el vientre muscular próximalmente.
- Palmar
mayor (flexor carpi radialis), a unos 5 cm proximal a la muñeca y reflejarlo
próximalmente. Aquí daros cuenta, cómo
se puede confundir con el nervio mediano, y no es la primera vez que en
urgencias los han confundido.
- El
pronador redondo, tiene como sabéis dos cabezas proximales, una superficial o
humeral y otra profunda o cubital. EL NERVIO MEDIANO PASA ENTRE LAS DOS. En
esta fase sólo cortar la cabeza superficial, entonces pasar una sonda acanalada
por encima del nervio, y debajo del múculo (llamar al profesor), y cortarlo
(hacer fotos antes y después de cortarlo, así como esquemas)
- Ahora
reflejar medialmente y hacia arriba la cabeza humeral del pronador redondo, y
los vientres musculares de los palmares
- En
este momento podéis observar todo el flexor superficial del antebrazo
- (hacer
fotos y esquema), limpiar su superficie.
- El
flexor superficial tiene tres inserciones proximales: una en el húmero a través
del tendón flexor común, una pequeña inserción en el cúbito, y un anclaje
estrecho y largo a lo largo de línea oblicua en el radio (buscarlo en el
atlas).
- Este
anclaje crea un arco tendinoso, y la arteria cubital y el nervio mediano pasan
posteriores al mismo (foto y esquema)
- Recordar
que distalmente da lugar a cuatro tendones, que se van a insertar en la F2 de
los cuatro dedos trifalángicos y que a nivel de la muñeca se encuentran entre
el nervio mediano lateralmente y la arteria y el nervio cubital medialmente.
- Hacia
radial si traccionaís con suavidad del braquioradial, podéis ir viendo la
arteria radial.
OBJETIVO:
En
el lado radial, identificar el músculo braquioradial, en el punto donde el
pronador redondo pasa profundo al braquioradial.
Usad
de una disección digital para ir abriendo con mucha suavidad este espacio
profundo al braquioradial, en este espacio identificaréis la rama superficial o
sensitiva del nervio radial, que cursa en la profundidad del braquioradial,
cuando la sigamos proximalmente llegaremos al nervio radial.
Seguidla
hacia distal –muñeca-, y veréis como emerge entre los dos radiales para hacerse
superficial y constituir un nervio cutáneo.
Ahora
volvamos a la arteria braquial en la fosa cubital, usar disección roma (punta
de tijeras o mosquitos disectores) y seguirla hasta que se bifurque en arteria
radial y en arteria cubital
(La
arteria cubital suele ser la predominante en la irrigación de la mano, pero en
un 3% de los individuos, la arteria se bifurca en el brazo, y cuando esto
ocurre puede ir superficial a la capa superficial de los flexores,
confundiéndose con una vena, y ello puede dar lugar a que si se inyectan
ciertos medicamentos como vía endovenosa, lo que ocurrirá es que seguirán el
torrente circulatorio hacia los capilares y podrán dar lugar a una gangrena o a
una lesión severa en la mano)
Ir
disecando la arteria radial desde su bifurcación hasta la muñeca, ir viendo la
cantidad de arterias pequeñas musculares, cutáneas…(la arteria radial, con sus
angiosomas, miosomas, etc es la base del “colgajo chino o colgajo radial”, de
una gran importancia en cirugía reconstructiva.
A
nivel próximal, encontrar muy cerca de su origen la arteria recurrente radial,
estará en íntimo contacto con el tendón del bíceps, discurre en el tejido
conectivo entre entre el braquioradial y el braquial. Se anastomosará con la
arteria colateral radial de la arteria humeral profunda, siendo parte
importante de la circulación colateral del codo (ver en un atlas en qué
consiste).
Hacer
fotos y esquema de la arteria y de la recurrente, anotad las ramas que os
parecen más importantes.
Ahora
volver a identificar el nervio mediano en la fosa cubital, ver que está situado
medial a la arteria braquial y que pasa profundo al flexor digitorum
superficiales, es tan importante porque inerva la mayoría de los músculos
flexores del antebrazo.
SE
CORTA AHORA EL FLEXOR SUPERFICIAL. (hacer foto y esquema de corte)
El
flexor superficial debe cortarse y retraerse medialmente para exponer la parte
distal del nervio mediano. Con tijeras, se cortan de la muñeca los 4 tendones
del flexor digitorum superficialis, a 1 cm proximal al pliegue de flexión
palmar distal, con cuidado de no lesionar el nervio mediano, ni la arteria
cubital que están en su vecindad (si dudas llamar al profesor).
A
continuación coger con un porta o pinza de agarre los tendones del flexor
superficial, y a bisturí (llamar al profesor), o a tijera, ir liberando el flexor
superficial de su inserción en la línea del radio.
Existe
un peligro en esta maniobra: no cortar la arteria radial, que por debajo de la
inserción del pronador redondo está muy próxima.
Retraer
el músculo medialmente, dejándole anclado al cúbito y a al epicóndilo medial.
Puede
entonces observarse el nervio mediano, distalmente en todo su trayecto en el
plano medio del antebrazo (hacer foto y esquema)
Con
un disector o mosquito, ir liberando el
nervio mediano del tejido conectivo que discurre entre la capa intermedia y
profunda del espacio de músculos flexores.
Ir
viendo las pequeñas ramas musculares que va dando:
- Palmaris
longus (el palmar menor).
- Flexor
carpi radialis (palmar mayor)
- Flexor
digitorum superficialis (flexor superficial)
- Pronator
teres (pronador redondo)
Asimismo el nervio mediano
también da el nervio interóseo anterior que inerva el compartimento profundo de
los flexores del antebrazo
(Tener a mano un atlas para ir
identificando estas ramas)
(Hacer foto y esquema)
OBJETIVO:
Encontrar la arteria cubital en
la fosa cubital. Observar que la arteria pasa posterior a la cabeza profunda
del pronador redondo (pronator teres).
(Fotografia y esquema)
Para diseccionar la arteria
cubital ha de cortarse la cabeza profunda del prondador redondo, para ello,
insertar una sonda sobre la arteria, posterior a la cabeza profunda del
pronador redondo. Usar tijeras para cortarlo o bisturí (si dudas llamar al
profesor). El pronador redondo se rebate hacia arriba o medial y hacia abajo,
podemos extirpar parte, parte hacer la disección fácil.
(hacer foto del corto y esquema
de la foto)
Ahora ir diseccionando la arteria
cubital, desde la fosa cubital hacia la muñeca, la vena cubital y sus
tributarias pueden resecarse. Hay que observar las siguientes relaciones de la
arteria cubital:
- Pasa
posterior al nervio mediano en la fosa cubital
- En
el antebrazo próximal se encuentra entre el flexor digitorum profundus y el
superficialis.
- A
mitad de camino, en el 1/3 medio del antebrazo, se le une el nervio cubital.
- Ambos
discurren profundos al flexor carpi ulnaris (cubital posterior) en el antebrazo
distal.
- La
arteria cubital y el nervio pasan lateralmente al hueso pisiforme en la muñeca.
Ahora buscar la arteria interósea
común: Es un ramo de la arteria cubital que nace unos 3 cm distal al origen de
la arteria cubital, pasa posterolateralmente hacia la membrana interósea, y
después se divide en ARTERIA INTEROSEA ANTERIOR Y ARTERIA INTEROSEA POSTERIOR..
Este tronco común de la arteria
interósea es bastante corto, y puede estar ausente (y las arterias interóseas
tanto anterior como posterior, pueden nacer de la arteria cubital).
Identificar la arteria interósea
anterior y seguirla distalmente, ver como discurre por la cara anterior de la
membrana interósea entre los músculos profundos del antebrazo a los que irriga.
Observar que la arteria interósea
posterior, es la que se pasa a posterior, al compartimento extensor, en el
borde superior de la membrana interósea, identificarla, pero no hacer nada más.
Se pueden tratar de identificar
los otros ramos de la arteria cubital en el antebrazo proximal:
- arteria
cubital anterior recurrente
- arteria
cubital posterior recurrente.
Estas se anastomosan con los
ramos colaterales cubitales inferior y superior de la arteria braquial.
Ver también que hay otros muchos
ramos musculares que salen de la arteria cubital a este nivel
(Mirad el atlas)
(si la disección merece la pena
haced foto).
El nervio cubital que se
identificó a nivel de la muñeca, debe seguirse proximalmente hasta el codo, Cerca
del codo, observar como el nervio penetra el flexor carpi ulnaris (cubital
anterior) y sigue hacia el epicóndilo medial del húmero. A este nivel inerva al
flexor carpi ulnaris y a la mitad medial del flexor digitorum profundus (flexor
profundo)
(hacer foto)
OBSERVAR:
En la capa profunda de los
flexores hay tres músculos:
- Flexor
digitorum profundus
- Flexor
pollicis longus
- Pronator
cuadratus
El flexor profundo: Tiene su
inserción próximal en la superficie anterior del cúbito y la membrana
interósea. En el antebrazo distal sus cuatro tendones discurren profundos a los
del superficial. (estos tendones se verá en la práctica de disección de la
mano, cómo se anclan en la falange distal).
El flexor profundo como hemos
indicado tendrá dos nervios motores:
- la
mitad lateral estará inervada por el nervio mediano
- la
mitad medial lo estará por el nervio cubital.
El flexor largo del primero
(flexor pollicis longus), se inserta en la superficie anterior del radio y de
la membrana interósea, su inserción distal es en la falange distal del pulgar.
El pronador cuadrado: está
posterior a todos los músculos flexores profundos, y discurre en el cuarto
distal del antebrazo, sus fibras discurren transversales del cúbito al radio,
pronando la mano.
Observar también la arteria interósea
anterior y nervio que pasan profundas (posteriores) al pronador cuadrado.
(hacer fotos de estos músculos y
de los nervios y arterias, comprobar en atlas)
PARA
TODOS LOS GRUPOS:
Reemplazar los músculos flexores
a su posición anatómica correcta, alineando los tendones cortados
correctamente.
Revisar en el espécimen
diseccionado los orígenes, inserciones y acciones de cada músculo.
Organizar los músculos en las
capas profundas, superficiales e intermedias y recordar los nervios y vasos que
cursan a través de ellas.
Seguir la arteria braquial de su
origen en la fosa cubital, su bifurcación en arterias cubital y radial, y ver
las ramas principales. Ver el recorrido de ambas desde el codo a la muñeca.
Revisar el curso del nervio
mediano, sus relaciones en la fosa cubital con el pronador redondo y con la
arteria.
Revisar el curso del nervio
cubital en el compartimento anterior del brazo desde su salida por detrás del
epicóndilo.
TODOS LOS MUSCULOS DEL
COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO ESTAN INERVADOS POR EL NERVIO MEDIANO,
EXCEPTO EL FLEXOR CARPI ULNARIS (CUBITAL ANTERIOR) Y LA MITAD MEDIAL DEL FLEXOR
DIGITORUM PROFUNDUS (FLEXOR PROFUNDO), QUE LO ESTAN POR EL CUBITAL.
REGION
EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y DORSO DE LA MANO
El
compartimento posterior o extensor del antebrazo contiene los músculos
extensores de la mano y dedos. Pueden dividirse en una capa superficial y otra
profunda.
Los
músculos de la capa superficial extienden la muñeca y los dedos (extensores
extrínsecos).
Los
músculos de la capa profunda producen supinación de la mano, extensión del 2º y
abducción y extensión del pulgar
La
rama profunda del nervio radial (interóseo posterior), inerva los músculos
extensores del antebrazo.
Los
nervios y los vasos, discurren entre la capa de tejido conectivo que dividen
los músculos superficiales de los profundos.
En
el dorso de la mano, los huesos son superficiales, y no hay músculos
intrínsecos, por lo que no hay inervación. La sensitiva es compartida por el
radial, cubital y mediano.
DISECCION
SUPERFICIAL DE LOS MUSCULOS EXTENSORES:
OBJETIVO
1
Cadáver en prono, incisión
dorsal recta en línea con el tercer dedo.
Identificar
la fascia antebraquial, en el dorso de la mano,intentar respetar el arco
venoso.
En
el antebrazo distal, identificar el retináculo extensor (especialización de la
fascia antebraquial localizado en la superficie posterior del antebrazo
distal).
Con
tijera, liberar la fascia desde la superficie posterior de la fascia
antebraquial en el olecranon hasta el borde proximal del retináculo extensor.
Usar
disección digital, ayudándose a veces de la punta de la tijera y mosquitos,
para separar la fascia antebraquial de los músculos que se encuentran profundos
a ella.
En
esta localización hay seis músculos:
- braquioradialis
- extensor
carpi radialis longus
- extensor
carpi radialis brevis
- extensor
digitorum
- extensor
digiti minimi
- extensor
carpi ulnaris.
Cuatro de ellos (extensor carpi
radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi y extensor carpi
ulnaris), se originan en el epicondilo lateral del húmero, mediante un tendón
extensor común.
En la muñeca, siguiendo los
tendones, con disección roma, identificar las inserciones:
- El
braquioradialis, se inserta en la superficie lateral del radio distal.
- El
extensor carpi radialis longus, se inserta en la base del 2º meta
- El
extensor carpi radialis brevis, lo hace en la base del 3º meta.
- El
extensor digitorum, en las expansiones tendinosas del 2º al 5º (dorso de base
F2)
- El
extensor digiti minimi lo hace en la base del 5º.
Daros cuenta que en el dorso de
la mano los tendones extensores tienen expansiones intertendinosas que los
mantiene juntos y unidos.
Daros cuenta también que existe
un capuchón, que mantiene centrado el tendón en la cabeza del metacarpiano.
Intentar ver como a nivel de la
IFP, las expansiones de los interóseos y lumbricales se unen en el capuchón
extensor.
(hacer fotos del dorso del
antebrazo identificando los músculos y tendones, del retináculo extensor, de la
superficie dorsal de los dedos.
DISECCION
PROFUNDA DE LOS MUSCULOS EXTENSORES
OBJETIVO
2
En la región profunda del dorso
del antebrazo hay 5 músculos:
Supinator.
Abductor pollicis longus
Extensor pollicis brevis
Extensor pollicis longus
Extensor indicis.
Cortar el retináculo extensor por
el centro (a la altura de la 4ª corredera)
(Hacer foto)
Coger un atlas donde podáis ver
las correderas extensoras claramente.
Encintar los tendones con una
gasa y retraerlos medialmente.
A continuación, cortar el
retináculo de su inserción en el tubérculo de Lister (llamar al profesor), para
identificar el tendón del extensor largo del pulgar, continuar diseccionando el
retináculo y liberar la segunda corredera.
El origen proximal de 4 de estos
músculos del compartimento profundo (abductor pollicis longus, extensor
pollicis brevis, extensor pollicis longus y extensor indicis) es la superficie
posterior del radio, cúbito y la membrana interósea.
Observar los tendones del
extensor largo del pulgar, el extensor corto y el abductor pollicis longus, y
como se dirigen al pulgar.
(hacer foto y esquema)
OBJETIVO
3
Identificar la tabaquera
anatómica.
La tabaquera anatómica es una
depresión en la superficie posterior de la muñeca, que está delimitada por:
Tendón del abductor pollicis
longus y extensor pollicis brevis, anteriormente.
Tendón del extensor pollicis
ongus posterioremente.
En su interior, hay que
identificar la arteria radial, con un mosquito ir disecándola, sobre todo hacia
distal, hasta que desaparezca entre la dos cabezas del primer músculo interóseo
dorsal. (Ver un ramo de la arteria que se dirige al arco carpiano dorsal, que
irriga el dorso de la mano – no disecar estos ramos-)
Comprobarlo en el atlas.
Hacer foto y esquema.
OBJETIVO
4
Cerca del codo, usando los dedos,
retraer el braquioradial, y observar el supinador, sus inserciones proximales
son el epicóndilo lateral del húmero, el ligamento colateral radial y el
ligamento anular del codo, así como la superficie lateral del cúbito. La
inserción distal es el tercio próximal del radio. Su función es supinar la
mano.
En la zona lateral del codo, una
vez encontrado el nervio radial en el tejido conectivo entre el braquioradial y
el braquial, observar que el nervio se divide en un ramo profundo y uno
superficial. El ramo profundo es el que entra en el supinador.
Observar el ramo profundo cuando
emerge por el borde distal del supinador, su nombre cambia entonces y pasa
entonces a llamarse nervio interóseo posterior, que proporciona ramos motores a
los músculos extensores.
Observar que este nervio va
acompañado por la arteria interósea posterior.
Lo encontrareis haciendo una
disección roma entre el extensor propio del meñique y el extensor común.
(hacer fotos y esquema)
Seguir disecándolo hacia arriba,
si vuestro espécimen no está disecado, preguntar al profesor, para que os haga la
incisión y podáis buscar el nervio radial en la cara lateral del brazo, en la
fosa cubital y en la zona próximal del antebrazo.
PARA
TODOS LOS GRUPOS:
Colocar los músculos del
compartimento posterior del antebrazo en su localización anatómica correspondiente.
Usar de los cadáveres previamente
diseccionados para revisar los orígenes y las inserciones de los músculos
extensores.
Anotad como hay tres fuertes
músculos extensores:
- Extensor
carpi radialis longus
- Extensor
carpi radialis brevis
- Extensor
carpi ulnaris.
Y que se anclan en metacarpianos,
estos tres músculos son sinergistas con los flexores de los dedos (recordar
clase de biomecánica de la muñeca), una mano que hace presa fuerte, requiere
que la muñeca esté extendida.
Revisar la expansión de los
músculos (tanto los intrínsecos como los extrínsecos), y la acción de cada
músculo (recordar función de intrínsecos: extensión de IFP e IFD, con flexión
de MTF; y recordar la función de los extrínsecos: Extensión de MTF e IFP).
Valorar la tabaquera anatómica
DISECCION
DE LA MANO
En la mano se encuentran los
músculo INTRINSECOS, que son aquellos que tienen su origen e inserción dentro
de la mano.
Además de ello discurren los
tendones EXTRINSECOS, que son aquellos que su vientre muscular está fuera de la
mano.
HAY dos grupos de músculos
intrínsecos superficiales:
- Los
de la eminencia tenar,
- Los
de la eminencia hipotenar,
Profundos en la mano, existe otro
tercer grupo de músculos intrínsecos, formados por:
- Los
interóseos
- El
adductor pollicis (adductor del pulgar).
En la palma de la mano, existe la
fascia palmar, gruesa estructura aponeurótica, adelgazada hacia las eminencias
tenar e hipotenar, donde es más delgada.
Profundamente, se encuentran los
tendones del flexor superficial y flexor profundo (o tendones extrínsecos).
En la palma de la mano hay dos
arcos arteriales, uno superficial y otro profundo.
El superficial se deriva
fundamentalmente de la arteria cubital (buscarlo en el atlas)
El profundo se deriva
fundamentalmente de la arteria radial (buscarlo en el atlas)
Existen muchas variantes
anatómicas.
La inervación de los músculos
intrínsecos es fundamentalmente por el nervio cubital, excepto los de la
eminencia tenar, que lo son por el mediano (salvo una excepción: ).
ORDEN DE LA DISECCION:
- PRIMERO
ESTUDIAR LA APONEUROSIS (SE EXTIRPARA)
- DESPUES
SE HARA UNA DISECCIÓN DEL ARCO PALMAR SUPEFICIAL
- CONTINUAREMOS
CON LOS TENDONES EXTRINSECOS, SIGUIENDOLOS DESDE EL ANTEBRAZO.
- SE
ABRIRA EL RETINACULO FLEXOR Y SE LIBERARAN LOS TENDONES DESDE LA PALMA
- SE
DISECARÁN LOS MUSCULOS TENARES.
- SE
DISECARAN LOS MUSCULOS HIPOTENARES.
- POSTERIORMENTE
SE DISECARA EL ARCO PALMAR PROFUNDO CON LA RAMA PROFUNDA DEL NERVIO CUBITAL
- EL
MUSCULO ADDUCTOR POLLICIS Y LOS INTEROSEOS SE ESTUDIARAN A CONTINUACION.
OBJETIVO:
Hacer una incisión longitudinal a través de la palma.
Hacer otra incisión transversa a través de la raíz de los
dedos.
Hacer incisión longitudinal en la línea media de los dedos
2º y 3º
Hacer incisiones en Z en los dedos 4º y 5º
Hacer incisión longitudinal en la línea media hasta el
pulgar, que atraviese la eminencia tenar
En los dedos se ha de ser muy exquisito, pues inmediatamente
están los nervios y los vasos. En la palma de la mano hasta llegar a la
aponeurosis, la piel es gruesa. Prestar mucha atención cuando se llegue más
allá del pliegue de flexión palmar, en la raíz de los dedos y entre los mismos.
Una vez expuesta la aponeurosis palmar, ir limpiándola de
grasa, observar como ésta tiene 4 bandas de fibras longitudinales para cada
dedo trifalángico, estas bandas se anclan a la vaína tendinosa cerca de la base
de la falange próximal de cada dedo (foto de la aponeurosis).
Identificar la fascia palmar que cubre a los músculos
tenares lateral a la aponeurosis palmar. Ver lo delgada que es comparada con la
aponeurosis.
Identificar la fascia que cubre a los hipotenares. A este
nivel se puede encontrar el palmaris brevis, superficial, delgado y frágil, su
inserción es en la cara medial de la aponeurosis palmar y su origen en la piel
que cubre la eminencia hipotenar( foto ).
Liberar con cuidado el palmaris brevis de la aponeurosis y
reflejarlo medialmente.
Encontrar el tendón del palmaris longus (palmar menor) y
seguirlo al antebrazo y ver su confluencia con la aponeurosis palmar.
El palmaris longus puede estar ausente, pero la fascia
palmar siempre estará presente.
OBJETIVO:
Liberación de la fascia palmar.
Usar el tendón del palmaris longus para aplicar tracción a
la aponeurosis, nunca cortar profundo.
A nivel de la eminencia hipotenar el ramo tenar del nervio mediano
se encuentra, y hay que llevar cuidado de no cortarlo.
Existen unos tabiques fibrosos que van a profundidad, la
fascia se debe cortar a este nivel y continuar hacia distal, cuidado de no
dañar los nervios y vasos.
(hacer foto antes de comenzar la disección y al finalizarla)
Con lo que acabáis de hacer, es cómo si hubieseis
intervenido una enfermedad de Dupuytren.
OBJETIVO:
Encontrar la arteria cubital en el antebrazo. Usar una
sonda, o un mosquito y seguirla hasta la palma, ver como pasa lateral al
pisiforme con el nervio cubital (foto)
Después se divide en una rama superficial y otra profunda.
La rama superficial es la que formará el arco palmar superficial, el arco acaba
con la contribución de una rama de la arteria radial (ver en el atlas).
Con un disector ir limpiando las tres arterias digitales
palmares que nacen de él.
Elegir una arteria digital palmar común y seguirla hacia
distal y ver como se divide en dos arterias digitales palmares propias, que
irrigarán los lados adyacentes de dos dedos (ver en el atlas). Al terminar la
disección: foto.
Encontrar el nervio cubital en el pisiforme, con un mosquito
disecar su ramo superficial, que dará inervación sensitiva al 5º y a la mitad
cubital del 4º.
Oservar y llevar cuidado, porque el ramo profundo del
cubital desaparecerá entre los músculos hipotenares, identificarlo en este
momento, pero no seguirlo. (FOTO)
OBJETIVO:
Identificar el retináculo flexor, entre la eminencia tenar y
la hipotenar.
Ver en el atlas cómo se forma el túnel carpiano.
Insertar una sonda acanalada de próximal a distal, profunda
al retináculo.
Llamar al profesor.
Con un bisturí cortar el retináculo y abrir el túnel
carpiano
(Hacer foto antes y después de abrirlo).
Examinar el contenido del túnel carpiano:
- Nervio mediano.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor superficial de los
dedos.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor profundo de los
dedos.
- Tendón del flexor largo del pulgar.
El nervio mediano, encontrarlo a nivel de la muñeca y
seguirlo, identificar la rama tenar para los tres músculos tenares (también
inerva a los lumbricales 1 y 2).
Ir disecando los ramos terminales del nervio mediano hacia
los dedos.
Ved cómo los nervios digitales palmares comunes se dividen
normalmente para dos nervios digitales palmares propios, que acompañan a las
arterias digitales palmares propias.
(Hacer foto)
OBJETIVO:
Identificar el retináculo flexor, entre la eminencia tenar y
la hipotenar.
Ver en el atlas cómo se forma el túnel carpiano.
Insertar una sonda acanalada de próximal a distal, profunda
al retináculo.
Llamar al profesor.
Con un bisturí cortar el retináculo y abrir el túnel
carpiano
(Hacer foto antes y después de abrirlo).
Examinar el contenido del túnel carpiano:
- Nervio mediano.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor superficial de los
dedos.
- Cuatro tendones extrínsecos del flexor profundo de los
dedos.
- Tendón del flexor largo del pulgar.
Identificar los tendones flexores que pasan bajo el
túnel carpiano.
Observar que pasan de la palma a la mano profundos al arco
palmar superficial y a los nervios digitales.
Ver las vainas sinoviales digitales en la superficia
anterior de los dedos.
En el atlas estudiar la extensión de las vaínas sinoviales :
Hay cuatro
vainas sinoviales asoicadas con los tendones de los dedos..
Una vaina
sinovial común flexora (ulnar bursa)
Tres vainas
digitales sinoviles
El flexor
del pulgar tiene la suya propia (bursa radial).
(Hacer foto y esquema)
Desde la muñeca separar los tendones del flexor superficial
del profundo.
Cortar el arco palmar superficial en la línea media de la
palma y retraerlo hacia radial y cubital
Hacer una incisión longitudinal a lo largo de la vaina
sinovial de cada tendón (comenzar dedo a dedo).
Cortar el tendón flexor superficial del dedo elegido,
pongamos el 3º, en la muñeca, próximal al túnel carpiano, comprobar que es el
tendón elegido).
Retraer el tendón hacia el dedo, extrayéndolo de la vaína
sinovial (la vaína sinovial común se romperá)
Ahora centrarse en el tendón flexor profundo, e identificar
el lumbrical, en su lado radial. (Hacer foto)
Intentad hacerlo con todos los dedos –sin destrozar-, y
hacer una foto de todos los lumbricales con el tendón flexor profundo.
Los 4 lumbricales se originan en el lado radial del flexor
profundo y se insertan en el lado radial de la expansión tendinosa extensora de
los dedos 2 a 5, flexionan la MTF y extienden las IFs (ver en atlas su
distribución).
En el tercer dedo ver la relación del flexor superficial con
el profundo, antes de abrir la vaina identificar las poleas A2 y A4, intentar
no cortarlas:
Ver como el profundo pasa a través del superficial, que se
ancla mediante dos expansiones a la falange media, mientras que el profundo lo
hace en la distal.
(hacer foto).
OBJETIVO
Disección de los músculos tenares.
Identificar el tendón del flexor largo del pulgar en la
muñeca.
Con un disector limpiar la delgada fascia palmar que separa
los músculos tenares.
Identificar y preservar la rama tenar del mediano que cruza
la superficie del flexor pollicis brevis y luego desaparece profundo en el
abductor pollicis brevis.(foto)
El grupo tenar son tres músculos:
- Abductor
pollicis brevis
- Flexor
pollicis brevis
- Opponens
pollicis
El origen común es en el
escafoides, trapecio y el retináculo flexor, nos interesa ver su inserción:
Abductor pollicis brevis: en lado
lateral de la falange proximal del pulgar, lo abduce.
Flexor pollicis brevis, en el
lado lateral de la falange proximal del pulgar, lo flexiona.
Opponens pollicis: lado lateral
de la diáfisis del primer metacarpiano, lo opone.
Usar un disector para separar el
abductor pollicis brevis del flexor pollicis brevis, intentar ver con la rama
recurrente del mediano para localizar el plano de separación correcto.
Con un disector levantar el
abductor pollicis brevis y cortarlo
Observar entonces el opponens
pollicis proundo al abductor pollicis.
Ver como el opponens se inserta
en el lado lateral de la longitud completa de la diáfisis del primer meta.
