OBJETIVOS DE LA PRACTICA
Osteología del miembro inferior.- Coxal y pelvis. Fémur.
MATERIAL.- Los alumnos deberán llevar para esta práctica bata y un atlas de Anatomía, además de esta guía para la práctica.
El estudio se hará con las piezas óseas correspondientes (Coxal, fémur y sacro) y con radiografías.
Deben traer estudiada previamente la materia objeto de esta práctica.
METODOLOGÍA: Buscar y reconocer los distintos relieves, prolongaciones y detalles anatómicos de las distintas piezas óseas objeto de la práctica.
1. Coxal.- Tiene forma que nos recuerda a un “8” distorsionado en un plano curvo; uno de los círculos del “8” está abierto pero el otro está tapizado por hueso plano y en el centro del 8 se encuentra un hueco circular que es el acetábulo o superficie articular para la cabeza del fémur.
Está formado por la fusión de 3 huesos: ilion, isquion y pubis. El más craneal es el ilion, el caudal el isquion y el más ventral el pubis, que se articula con el pubis contralateral en la línea media mediante una anfiartrosis, la sínfisis pubiana.
Comenzaremos con la orientación: El círculo hueco que determina un gran orificio en el hueso es caudal y ventral, se llama agujero obturador y está delimitado entre isquion y pubis; el pubis esta constituido por el cuerpo, medial, y que es por donde se articula con el otro pubis, y las ramas pubianas. La rama que se continúa con el isquion es la rama isquiopubiana, e iliopubiana la que se continúa con el ilion. El borde de esta rama iliopubiana que delimita el agujero obturador forma caudalmente una especia de cresta (cresta pectínea) y por debajo observamos en el agujero un surco ancho, el canal subpubiano.
La porción craneal está formada por el hueso iliaco. Empezaremos por ver que es cóncavo por su cara medial y convexo por la lateral. Si estudiamos el contorno, vemos que cranealmente presenta un borde curvo grueso que se llama cresta iliaca que termina dorsalmente por un saliente marcado que se llama espina iliaca postero-superior y ventralmente por la espina iliaca antero-superior.
Volviendo al contorno dorsal, encontramos la escotadura iliaca posterior y la espina iliaca postero-inferior, seguida de un gran entrante semicircular que es la escotadura ciática (o isquiática) mayor, delimitada entre la espina iliaca postero-inferior y la espina ciática; luego otro entrante de menor tamaño que es la escotadura ciática menor que acaba en la gruesa tuberosidad isquiática, que es sobre la que nos apoyamos cuando estamos sentados.
Ventralmente y de arriba abajo encontramos la escotadura ilíaca anterior, la espina iliaca antero-inferior y la rama iliopubiana, con la eminencia pectínea (pectem ossis pubis) y la espina del pubis, ya cerca de la sínfisis.
La superficie interna está dividida en 2 por una línea marcada que es la línea innominada; craneal a ella está la fosa iliaca interna y caudal la superficie que delimita junto con el sacro la pelvis menor. Entre la línea innominada de ambos coxales y el sacro dibujan el llamado estrecho superior de la pelvis, que separa la pelvis mayor, por encima, de la pelvis menor por debajo.
Dorsalmente a la fosa iliaca interna encontramos la carilla auricular, para articularse con la carilla auricular del sacro.
En la cara externa encontramos la fosa iliaca externa, (que en realidad no es tal fosa, sino que es convexa), dividida en 3 superficies por unas crestas curvas que son las líneas glúteas anterior y posterior (o inferior y superior), son las 3 superficies glúteas anterior, media y posterior.
Pero sobre todo destaca en el centro la cavidad acetabular o cotiloidea, también acetábulo o cotilo simplemente, que es el hueco para alojar a la cabeza del fémur en la articulación de la cadera. Es una semiesfera casi perfecta y en el interior distinguimos una superficie lisa (carilla articular) que es la carilla semilunar (facies lunata), interrumpida ventro-caudalmente por la escotadura isquio-pubiana. La superficie que queda en el fondo es irregular y rugosa, no es superficie articular y es el trasfondo del acetábulo.
2. Fémur.- Es un hueso largo y como tal tiene una diáfisis y 2 epífisis.
La diáfisis es curva de concavidad dorsal y tiene en el dorso una cresta marcada, con 2 vertientes, es la cresta áspera del fémur, que caudal y cranealmente se separan bifurcándose; en la línea inferior de bifurcación interna se aprecia un engrosamiento producido por la inserción de un tendón, es el tubérculo del aductor mayor.
El resto de la diáfisis es liso y redondeado, y en su zona media apreciaremos en el corte que tiene forma triangular, con tres caras, anterior, postero-interna y postero-externa, separadas por la cresta áspera y 2 bordes laterales romos y anchos.
En la epífisis superior encontramos la cabeza del fémur, el cuello femoral y los trocánteres mayor y menor.
La cabeza femoral es una superficie de ¾ de esfera delimitada por una línea que es el cuello anatómico del fémur; en el centro de la esfera hay una especie de agujero cerrado que es la fosita del ligamento redondo (donde viene a fijarse dicho ligamento); sigue el cuello quirúrgico, largo, que se continúa con la diáfisis, pero en la unión hay 2 engrosamientos óseos que son los trocánteres;
el mayor, craneal y lateral, y el menor, caudal, medial y algo dorsal; están unidos ventralmente por una línea marcada en el hueso, la línea intertrocantérea, en la que se distinguen 2 pequeños tubérculos, pertrocantéreo y pertocantíneo.
Dorsalmente los trocánteres están unidos por una cresta saliente muy marcada, la cresta intertrocantérea; en la cara medial del trocánter mayor encontramos una pequeña depresión llamada fosilla digital del trocánter mayor.
En la epífisis caudal encontramos 2 engrosamientos con forma de elípse que son los cóndilos femorales, para articularse con la tibia, con las superficies articulares correspondientes, que están unidas entre sí ventralmente por la tróclea femoral, superficie articular para la rótula. Dorsalmente los cóndilos están separados por la escotadura intercondílea. A cada lado de los cóndilos el hueso es prominente, formando unos salientes, los epicóndilos interno y externo.
3. Estudiar la pelvis en conjunto, con las uniones sacro-ilíacas y sínfisis pubiana. Ver la división por el estrecho superior en pelvis mayor (que forma parte de la cavidad abdominal) y la pelvis menor (cavidad pélvica). Caudalmente entre las tuberosidades del isquion y el coxis se delimita el estrecho inferior de la pelvis, la zona más estrecha del canal del parto.
En el esqueleto completo ver la inclinación que tiene la pelvis.
SEGUNDA PARTE DE LA PRACTICA:
Osteología del miembro inferior.- Rótula, Tibia, Peroné y pie. Radiología.
MATERIAL.- Los alumnos deberán llevar para esta
práctica bata y un atlas de Anatomía, además de esta guía para la práctica.
El estudio se hará
con las piezas óseas correspondientes y con radiografías.
Deben traer
estudiada previamente la materia objeto de esta práctica.
METODOLOGÍA: Buscar
y reconocer los distintos relieves, prolongaciones y detalles anatómicos de las
distintas piezas óseas objeto de la práctica.
1. Rótula.- Tiene forma triangular con un vértice dirigido caudalmente, un borde
superior, otro externo y otro interno; carilla articular dorsal para la tróclea
femoral con la forma complementaria a la misma, con 2 vertientes, interna y
externa. Normalmente la interna es más estrecha que la externa. Su cara
anterior es subcutánea y algo convexa.
2. Tibia.- Es un hueso largo con su epífisis craneal más ancha que la caudal y
que llamamos meseta tibial. Su cara superior es casi plana y está dividida en 2
carillas articulares para los cóndilos femorales que se llaman platillos
tibiales. Entre los 2 platillos tibiales hay una cresta ósea prominente, la
espina de la tibia, con 2 crestas paralelas; por delante y detrás de ésta están
los espacios pre y retroespinal, donde se fijan los ligamentos cruzados.
Observar la forma de los platillos tibiales y su superficie. Más abajo
en la zona metafisaria anterior está una prominencia ósea que es la tuberosidad
anterior de la tibia, donde se insertará el tendón rotuliano; lateralmente hay
un tubérculo más pequeño, el tubérculo de Gerdy y más dorsal una carilla
articular plana para la cabeza del peroné. Por la cara interna está la
tuberosidad lateral de la tibia.
La
diáfisis tiene una sección triangular, con 3 bordes (anterior, interno y
externo o borde interóseo) que delimitan 3 caras, una posterior, otra
antero-externa y otra antero-interna, ésta es subcutánea.
La epífisis distal
es más o menos rectangular y termina en una prolongación en su lado interno que
es el maleolo interno o tibial, saliente en el tobillo. Tiene una carilla
articular inferior para el astrágalo, hueso del tarso con quien se articula, y
otra lateral para el peroné; en el maleolo hay otra carilla para el astrágalo.
3.
Peroné.- Es también un hueso largo, delgado, situado en el lado
externo de la pierna. Su extremidad proximal es más o menos redondeada,
presenta un saliente craneal fino llamado apófisis estiloides y una carilla
articular plana para la tibia.
La
diáfisis está dividida en 3 caras por sendos bordes y todas ellas están
destinadas a inserciones musculares. Uno de los bordes es el interóseo.
La
extremidad distal se ensancha con una forma romboidal y forma el maleolo
externo o peroneo, en el cual hay una carilla para el hueso astrágalo. También
tiene otra carilla para articularse con la tibia.
4.
Tarso.- Es un conjunto de huesos cortos que forman los 2/3
posteriores del pie. Son Astrágalo, Calcáneo, Cuboides, Escafoides y las 3
cuñas (7 en total). Los más destacados son los dos primeros, cuyas
características debemos estudiar en el atlas o en un libro de texto para
identificar las distintas porciones y superficies articulares y relieves de
cada uno. La descripción que aquí se hace es sólo de lo más destacado.
En el Astrágalo se diferencian cuerpo, cuello y cabeza. El cuerpo
tiene una carilla superior en forma de tróclea, y dos carillas
laterales: maleolar interna y maleolar externa, que conforman la articulación tibio-peroneo-astragalina y
una carilla inferior y posterior para el Calcáneo; en su parte posterior
se encuentran los tubérculos externo e
interno. La cabeza es
redondeada elíptica y se articula con el Escafoides por delante y con el
Calcáneo por debajo, por medio de dos carillas, una anterior y otra posterior.
El Calcáneo
presenta el cuerpo, prolongado hacia atrás por la tuberosidad posterior (bilobulada), donde se inserta el tendón
de Aquiles, y que es por donde apoya al suelo, y hacia delante con la apófisis
mayor, en cuya cara anterior se sitúa la carilla para el Cuboides. Cranealmente
tiene dos carillas separadas para el Astrágalo; entre estas carillas y ambos
huesos se delimita el llamado Seno del
Tarso. En su cara interna el sustentaculum
tali se dispone como una leja o voladizo dejando por debajo un surco
que constituye el canal calcáneo
interno, por donde pasan de la pierna al pie diversos tendones flexores.
El Cuboides presenta las caras
articulares para el Calcáneo (posterior), tercera cuña, a veces para el
Escafoides (mediales) y una superficie dividida por una cresta para la base de
los 4º y 5º metatarsianos (anterior). En su cara plantar presenta el surco para
el tendón del peroneo lateral largo.
El Escafoides o Navicular presenta en su cara posterior la
superficie para la cabeza del Astrágalo, en su cara anterior dos crestas
separan las tres carillas para las Cuñas. Por su borde interno destaca el tubérculo del escafoides, que presta
inserción al tendón del músculo tibial posterior. A veces por su cara externa
muestra una carilla para el Cuboides.
5.
Metatarso.- Es un conjunto de 5 huesos que conforman los 5 radios
del pie. Son huesos largos con una epífisis proximal o base, diáfisis, cuello y
cabeza, ésta casi esférica, que es la única parte del pie que apoya en el suelo,
aparte del calcáneo y la base del 5º. Se numeran desde el dedo gordo, que es el
1º hasta el del dedo pequeño que es el 5º. Bajo la cabeza del 1º hay 2
huesecillos ovalados que también apoyan en el suelo, son los huesos sesamoideos
del dedo gordo.
6.
Falanges.- Son los huesos que constituyen el esqueleto de los dedos;
2 para el dedo gordo y 3 par los demás, que por ello llamaremos trifalángicos.
Se numeran 1ª, 2ª y 3ª desde el metatarsiano al extremo del dedo
respectivamente. La última falange se llama ungueal, porque en ella se fija la
uña y no tiene diáfisis, sino que está formada por la base y la apófisis o
proceso ungueal. El resto de las falanges tiene diáfisis y 2 epífisis, base la
proximal y tróclea la distal.
7.
Observaremos algunas radiografías para identificar los huesos y sus relieves
estudiados en estas prácticas.
DIAPOSITIVAS DE LA PRACTICA
SEGUNDA PARTE DE LA PRACTICA:
PREGUNTAS SOBRE HUESOS
Las imágenes que aparecen a continuación las hemos obtenido de un famoso y clásico libro de anatomía, de hecho estudiamos con él hace ya más de 30 años, os proponemos que las uséis como preguntas...., es decir intentad contestar los números a qué estructura ósea corresponde, podéis verlo espacialmente en la sala de prácticas con los huesos reales para haceros una orientación tridimensional.
SEGUNDA PARTE DE LA PRACTICA:
PREGUNTAS DE SEMINARIO DE ANATOMIA CLINICA DE MIEMBRO
INFERIOR:
1.- Una mujer inmigrante, diagnosticada de tuberculosis de
columna, desarrolla una lesión roja, fluctuante, dolorosa al tacto en la cara
interna de la ingle. Esta clínica corresponde a la diseminación de la
enfermedad a través de la fascia de un músculo que tiene como acciones en la
cadera:
A.- Abducción
B.- Adducción
C.- Extensión
D.- Flexión
E.- Rotación Interna.
2.- Una persona mayor de 85 años, resbala y cae al suelo,
con un dolor muy intenso es llevada al servicio de urgencias, la extremidad
dolorida –pongamos derecha-, está acortada y rotada externamente. Usted
sospecha una fractura de cadera que se confirma en la radiografía que ordena
hacer, se trata de una fractura INTRACAPSULAR del cuello femoral. ¿ Qué arteria
de las siguientes irriga la cabeza femoral en la primera infancia, pero NO en
un paciente de esta edad ¿
A.- Glútea superior
B.- Circunfleja femoral lateral
C.- Ramo de la Arteria Obturatriz
D.- Glútea inferior
E.- Pudenda Interna
3.- Llega a su
consulta una paciente mayor, afecta de dolor inguinal, con una radiografía
anteroposterior de pelvis que indica que el ángulo que forma el eje del cuello
del fémur y el eje de la diáfisis en el plano frontal es de 160º. Usted le dice
a su médico adjunto que esa persona tiene:
A.- COXA VARA o cadera vara
B.- COXA VALGA o cadera valga.
C.- GENU VARO o rodilla en varo
D.- GENU VALGO o rodilla en valgo
E.- AUMENTO DE LA ANTETORSION FEMORAL.
4.- Un drogadicto es atendido en el servicio de urgencias
del hospital, no se puede usar ninguna vena de miembro superior y hay que poner
medicación por vía intravenosa, se decide cateterizar la vena femoral. ¿ Cuál
de los siguientes puntos es más fiable para identificar las venas femorales ¿?
A.- La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral
B.- La vena femoral se encuentra dentro del conducto femoral
C.- La vena femoral se encuentra lateral a la arteria
femoral
D.- La vena femoral se encuentra directamente medial al
nervio femoral
E.- La vena femoral se encuentra lateral al nervio femoral.
5.- Si se produce una fractura de acetábulo en su margen
póstero-superior con luxación de la cabeza femoral. ¿ Qué hueso de los
siguientes puede afectarse?
A.- Pubis
B.- Isquion
C.- Ilion
D.- Sacro
E.- Cabeza del fémur
RESPUESTAS AL SEMINARIO DE ANATOMIA CLINICA DE OSTEOLOGIA DE
MIEMBRO INFERIOR
Pregunta 1, RESPUESTA: D
La tuberculosis de la columna se puede diseminar a través de
la fascia del músculo psoas hasta llegar al trocánter menor, y dando lugar a la
sintomatología referida en la pregunta.
El músculo iliopsoas es el principal flexor de la cadera.
La abducción se realiza por los glúteos medio y menor con
ayuda de los rotadore externos.
La extensión de la cadera es sobre todo por el glúteo mayor.
La rotación interna se realiza por el grupo de los
adductores.
Pregunta 2, Respuesta: C
Un ramo de la arteria obturatriz que discurre en el
ligamento redondo, proporciona la mayor vascularización a la cabeza femoral
durante la infancia, pero luego se atrofia, de forma que en el adulto esta
arteria irriga sólo la zona de la fosa del ligamento redondo.
En el adulto la irrigación de la cabeza y del cuello
dependen de ramos intracapsulares de la arteria circunfleja femoral medial
principalmente y de la circunfleja femoral lateral, que perforan el cuello del
fémur existiendo algún aporte de las arterias glúteas.
El significado clínico de este dato, es que una fractura a
este nivel daña en el adulto la circulación de la cabeza femoral, conduciendo
muy frecuentemente a una necrosis de cadera, con lo cual la mejor opción para
una persona mayor será implantar una prótesis de cadera; en un joven hay que
intentar mantener su hueso y su articulación pero es muy frecuente que al ser
una circulación terminal la de la cabeza del fémur, acabe en una prótesis de
cadera.
Pregunta 3, Respuesta: B
El ángulo que forma el cuello y la diáfisis del fémur suele
estar entre los 130-140º.
Por encima de estos valores se denomina Coxa Valga, y por
debajo Coxa Vara. El Genu Varo y Valgo es de la rodilla, y el ángulo de
antetorsión es el formado por el cuello y la diáfisis en el plano sagital. En
clase se explicará en profundidad.
Pregunta 4, Respuesta A
La vena femoral se encuentra medial a la arteria femoral en
la vaína femoral.
La vaina femoral se compone de tres compartimentos: lateral,
medial e intermedio
En el lateral se aloja el nervio femoral
El intermedio contiene la vena femoral
El compartimento medial encierra el conducto femoral y
contiene además tejido linfático.
Pregunta 5, Respuesta C
El acetábulo es una cavidad en forma de copa, situda en la
cara lateral del coxal , que está formado superiormente por el ilion,
posteroinferiormente por el isquion y anteromedialmente por el pubis. Ni el
sacro ni la cabeza del fémur participan en su formación.
6.- Un paciente es incapaz de evitar el desplazamiento
anterior del fémur sobre la tibia cuando la rodilla está flexionada. ¿Qué
estructura puede estar lesionada ?.
a.- Ligamento cruzado anterior.
b.- Ligamento colateral externo, fibular o peroneo.
c.- Ligamento patelar
d.- Ligamento cruzado posterior.
e.- Ligamento colateral interno, tibial, colateral tibial.
7.- Usted está rotando en cirugía torácica, en un momento
dado en el quirófano, ayudando al cirujano que debe realizar un by-pass, éste
le indica que hay que sacar un injerto
de vena safena. ¿Por dónde discurre?
a.- Posterior al
maléolo medial
b.- Drena en la vena poplítea.
c.- Anterior al cóndilo medial de la tibia y fémur
d.- Superficial a la fascia lata del muslo.
e.- Junto a la arteria femoral.
8.- Un jugador del equipo de fútbol recibe un golpe severo
en la rodilla, a la altura de lado inferolateral de la rodilla. El examen
radiográfico revela una fractura del cuello del peroné..
¿Qué nervio puede dañarse con mayor frecuencia?
a.- Ciático.
b.- Tibial.
c.- Peroneo común
d.- Peroneo profundo
e.- Peroneo superficial.
9.- Tras las lesión de este nervio, cual de los siguientes
músculos puede estar paralizado:
a.- Gastrocnemios o gemelos.
b.- Popliteo.
c.- Extensor hallucis longus (extensor largo del dedo gordo)
d.- Flexor digitorum longus (flexor común de los dedos –
extrínseco- )
e.- Tibialis posterior (tibial posterior)
10.- Si se rompe el ligamento colateral peroneo en esta
lesión, cuál de estas patologías puede ocurrir:
a.- Adducción pasiva anormal con la pierna extendida.
b.- Abducción pasiva anormal con la pierna extendidda.
c.- Desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia.
d.- Desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia.
e.- Flexión máxima de la pierna.
